Лекарственно-индуцированная тревога

Лекарственно-индуцированная тревога исследуется в течение последних 20-30 лет. Ее распространение связано с развитием фармацевтической промышленности, созданием новых препаратов, совершенствованием методов диагностики заболеваний. Данных об эпидемиологии расстройства нет. В большей степени ему подвержены молодые люди 18-30 лет и пациенты пожилого возраста. Тревожность, вызванная приемом БАДов и других активных веществ (например, кофеина), не относится к лекарственно-индуцированным симптомам.

Лекарственно-индуцированная тревога ассоциирована с приемом либо отменой препаратов нескольких классов, которые широко используются в клинической практике, назначаются для лечения неврологических, сердечно-сосудистых, онкологических, инфекционных, эндокринных заболеваний. Некоторые из данных фармакологических средств отпускаются без рецепта врача, что увеличивает риск неоправданного применения, некорректной дозировки и развития побочных эффектов. Чаще всего причиной тревоги становятся:

1. Прием гормональных средств. Приемом анаболических стероидов обусловлено от 10% до 50% случаев лекарственно-спровоцированного тревожного расстройства. Медикаментозный прогестерон оказывает такой же эффект у 10-30% пациентов. Среди других лекарств – эстрогены, гормоны щитовидной железы, глюкокортикостероиды, агонисты гонадотропинрилизинг-гормона.
2. Прием психотропных веществ. Лекарственные средства, непосредственно влияющие на активность нейромедиаторов в головном мозге, становятся причиной тревожности примерно в трети случаев. Сюда относятся: нейролептики, ингибиторы обратного захвата норэпинефрина и дофамина, блокаторы активности ГАМК и некоторые другие медикаментозные средства.
3. Отмена опиоидных анальгетиков. Риск лекарственно-индуцированной тревоги достигает 70%. Это связано со снижением активности опиоидных рецепторов и усилением влияния норадреналина в головном мозге. Этот нейромедиатор – предшественник адреналина. Активирует вегетативную нервную систему, повышает когнитивные функции и уровень эмоционального напряжения.
4. Отмена противоэпилептических средств. Резкое прекращение приема антиконвульсантов провоцирует нарушение эмоционального состояния в сторону преобладания напряжения, возбуждения. Предположительно это связано с изменением активности ГАМКергической системы головного мозга.
5. Отмена антидепрессантов. До 40% случаев прекращения приема СИОЗС вызывают усиление тревожности. Кроме этого, причиной может быть отмена СИОЗСН. Резкое изменение концентрации катехоламинов вызывают эмоциональные и вегетативные нарушения.
6. Отмена бензодиазепинов. При завершении лечения и отказе от лекарств данной группы происходит увеличение возбудимости нейронов, так как снижается активность гамма-аминомаслянной кислоты, которая усиливала тормозной постсинаптический потенциал и обеспечивала чувство спокойствия.

Факторы риска

Вероятность развития лекарственно-индуцированной тревоги выше у групп пациентов, имеющих осложненный анамнез, в котором – психические и соматические болезни, длительный прием препаратов, вредные привычки. К непосредственным факторам риска относятся:

• генерализованное тревожное расстройство;
• маниакально-депрессивный психоз;
• шизофрения и шизоаффективное расстройство;
• большой депрессивный эпизод;
• патологии почек и печени;
• использование двух средств-индукторов;
• недавнее прекращение приема успокоительных или снотворных средств;
• процесс преодоления алкогольной, табачной или наркотической зависимости;
• панические атаки;
• посттравматическое стрессовое расстройство;
• невроз навязчивых состояний;
• применение высоких доз препаратов-индукторов.

Патофизиологические механизмы развития лекарственно-индуцированной тревоги разнообразны и не изучены до конца. Их особенности зависят от вида принимаемого препарата. На сегодняшний день наиболее изучен патогенез тревожного расстройства, обусловленного использованием стимуляторов ЦНС, отменой бензодиазепинов или опиоидов. В данных случаях усиливается синтез норадренергических нейротрансмиттеров в нейронах голубого пятна головного мозга, что сопровождается повышением активности многих систем организма, а также усилением эмоционального напряжения.

Лекарственно-индуцированная тревога

Лекарственно-индуцированная тревога имеет признаки, характерные для всех видов тревожных расстройств. Эмоциональные симптомы представлены беспокойством, чувством напряжения, ощущением надвигающейся беды. Повышается нервозность, раздражительность и плаксивость. Любые повседневные трудности могут стать причиной эмоционального всплеска. Усиливаются прежние страхи и появляются новые. Наиболее распространенные – боязнь сойти с ума, потерять контроль над собственным телом или над ситуацией.

Эмоциональная нестабильность сопровождается ухудшением физического состояния. Наиболее часто нарушается сон. Пациенты подолгу не могут заснуть, часто просыпаются ночью, окончательно пробуждаются рано утром. Днем могут испытывать сонливость, но полноценный сон невозможен. Аппетит снижается или наоборот усиливается. Могут возникнуть головные боли, гипервентиляция, одышка и чувство нехватки воздуха, ощущение усиленного сердцебиения, сухость в рту, тошнота, рвота, усиленное потоотделение.

Человеку бывает сложно усидеть на месте, возникает желание ходить по комнате, менять позу во время сидения, подергивать или покачивать ногами. Ухудшаются когнитивные процессы. Возникают трудности при попытках сконцентрировать внимание, что-то запомнить и воспроизвести. Многие сообщают об ощущении «тумана в голове», «затемнения» сознания, навязчивых тревожных мыслях. Мышление становится менее целенаправленным, «скачущим» от одной идеи к другой.

Лекарственно-индуцированная тревога негативно влияет на психическое и соматическое здоровье. Она увеличивает вероятность развития и обострения сердечно-сосудистых заболеваний, химических зависимостей (алкоголизм, наркомания, табакокурение). В результате увеличивается риск летального исхода в результате кардиологических проблем, острой интоксикации, передозировки психоактивными веществами. Тревожные расстройства значительно ухудшают качество жизни пациентов, препятствуют их профессиональной, учебной, спортивной и иной значимой деятельности. Формируется состояние постоянного дистресса, развивается социальная дезадаптация.

Обследование пациентов с подозрением на лекарственно-индуцированную тревогу проводят врачи-психиатры и клинические психологи. Диагностика опирается на данные, полученные клиническими методами. Большое внимание уделяется факту приема препарата, способного вызвать тревожное состояние, или отмены лекарственного средства из группы бензодиазепинов, антидепрессантов, опиоидных анальгетиков, бета-блокаторов, антиконвульсантов. Для постановки диагноза используются следующие методы:

• Клинический опрос. Определяется наличие аффективных, физических и когнитивных симптомов тревожности. Тщательно и детально исследуются жалобы пациента, ключевые из которых: чувство беспокойства, эмоциональное напряжение, страхи, ухудшение концентрации внимания, нарушения сна. Выясняется степень социальной дезадаптации, снижения профессиональной и/или учебной деятельности. Сопутствующие симптомы, указывающие на высокую вероятность лекарственно-спровоцированной тревоги: панические атаки (дебют после 45 лет), головокружения, чувство утраты равновесия, недержание мочи, амнезия, речевые нарушения.
• Сбор анамнеза. Выясняется наличие у пациента факторов риска: психических расстройств, хронических соматических болезней, вредных привычек и зависимостей. Устанавливается факт приема или отмены препаратов, способных спровоцировать тревожные эпизоды, затем уточняется дозировка и продолжительность лечения или давность прекращения лекарственной терапии. Характерные симптомы обычно возникают в первую неделю лечения, после увеличения дозы, на 1-3 день после отмены.
• Психометрические исследования. Чтобы объективизировать симптомы, оценить их динамику (нарастание или уменьшение в течение определенного временного промежутка) и степень выраженности, применяются специальные шкалы и опросники. Для оценки эмоционального состояния могут использоваться: шкала Гамильтона, опросник Бека, шкала Спилбергера-Ханина. Умеренные и высокие показатели результатов указывают на наличие расстройства. Выявить причинно-следственную связь между приемом лекарства и тревожным состоянием помогает шкала Наражно.

Дифференциальная диагностика

Часто клинические проявления лекарственно-индуцированной тревоги трудно отличить от других причин тревожного расстройства. Диагноз устанавливается методом исключения. Необходимо комплексное обследование у психиатра с целью дифференциации с акатизией, синдромом дефицита внимания и гиперактивности, делирием, деменцией.

Также необходимо участие других узких специалистов для исключения гипертиреоза, гипогликемии, предменструального синдрома, бронхиальной астмы, болезни Аддисона, синдрома Иценко–Кушинга, артериальной гипертонии и других заболеваний, имеющих симптомы, характерные для тревожных расстройств. Проводится тщательный физикальный осмотр, ряд лабораторных и инструментальных диагностических процедур, например, анализ уровня гормонов щитовидной железы, электрокардиография.

Консультация клинического фармаколога

Терапия является патогенетической. Чтобы устранить симптомы расстройства, необходимо изменить схему приема препаратов. Успешность и продолжительность лечения зависят от фармакологических характеристик лекарственного средства, состояния здоровья пациента. Существует несколько тактик оказания помощи:

1. Отмена препарата. Если симптомы аффективного расстройства были вызваны приемом лекарства, то прекращение его использования приведет к стабилизации эмоционального состояния. После отмены анаболических стероидов и гормональных лекарств потребуется 2-4 недели для их полного выведения.
2. Фиксация дозировки. При появлении тревожности на фоне увеличения дозы медикаментозного средства, уменьшение его количества на один шаг (титр) стабилизирует аффективное состояние пациента.
3. Медленное титрование дозы. Когда причиной эмоционального нарушения является растущая дозировка лекарства и ее уменьшение нежелательно, так как не достигнут основной терапевтический эффект, используется тактика более медленного увеличения количества активного вещества.
4. Постепенная отмена. При лекарственно-спровоцированной тревоге, обусловленной прекращением использования препарата (например, антидепрессанта), рекомендуется возврат к привычному режиму приема и медленное сокращение дозировки в течение 2-4 недель и дольше.
5. Замена лекарства. Если без лечения препаратом-индуктором основное заболевание существенно снижает качество жизни больного или повышает риск инвалидизации, смерти, то назначаются лекарственные средства с аналогичным действием, но меньшим риском тревожного расстройства. Например, пациентам с депрессией вместо принимаемого антидепрессанта назначается флуоксетин, так как он имеет наименьшую частоту синдромов отмены.

Дополнительно к основному патогенетическому лечению может быть назначена симптоматическая терапия. Так, пациентам, у которых невозможна отмена, замещение или снижение дозы лекарства-индуктора, назначаются бензодиазепины. Положительный эффект оказывают сеансы психологического консультирования и психотерапии, на которых пациент учится относится к своим измененным эмоциям как к симптому, а не как к части своей личности. Также помогает освоение навыков релаксации, объективного анализа ситуации, переключения внимания.

Лекарственно-индуцированная тревога устраняется почти у всех пациентов, у которых возможно применение патогенетического лечения. Чтобы снизить вероятность развития данного расстройства необходимо до начала терапии оценить риски и побочные эффекты, проинформировать пациента о возможном изменении эмоционального состояния, медленно увеличивать дозу и постепенно отменять лекарство, не назначать более одного препарата-индуктора тревожности. При наличии факторов риска рекомендуется поиск альтернативных способов терапии основного заболевания.