Лекарственно-индуцированная аритмия

Кардиотоксичность лекарственных средств – серьезная проблема в современной кардиологии, которая становится причиной изъятия около 10-14% всех поступающих на рынок новых медикаментов. Однако даже при использовании хорошо известных и одобренных препаратов нередко встречаются побочные эффекты. Один из них – лекарственно-индуцированная аритмия. Ее распространенность достигает 17-25% при применении кардиологических препаратов и 0,03-48% при назначении медикаментов других групп. Заболевание чревато жизнеугрожающими последствиями, поэтому требует комплексных мер профилактики и раннего начала лечения.

На сегодня известны сотни препаратов, которые вызывают лекарственно-индуцированную аритмию. В практической кардиологии наиболее изучены побочные эффекты кардиоваскулярных средств. Антиаритмические медикаменты, предназначенные для нормализации сердечного ритма, способны вызывать аритмию с частотой до 23,6%. Это обусловлено подавлением синоатриального и атриовентрикулярного узла, угнетением системы Гиса-Пуркинье, изменением баланса электролитов.

Гипотензивные средства, регулирующие артериальное давление, провоцируют нарушения сердечного ритма у 0,6-25% пациентов. Негативное действие бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов вызвано угнетением синусового узла, замедлением атриовентрикулярного проведения, повышением уровня калия в крови. Стимуляторы альфа2-адренорецепторов вызывают аритмию вследствие снижения высвобождения норэпинефрина и центрального влияния на центры продолговатого мозга.

Сердечные гликозиды и другие инотропные средства становятся причиной лекарственно-индуцированной аритмии вследствие повышения тонуса вагуса, стимуляции бета1-адренорецепторов, увеличения внутриклеточной концентрации кальция. Антиангинальные средства (ивабрадин) блокируют If-каналы синусового узла и нарушают спонтанную диастолическую деполяризацию, что приводит к аритмии у 3,7-15,7% пациентов.

Многие препараты, которые применяются для лечения заболеваний других систем органов, также обладают кардиотоксичностью и способностью индуцировать аритмии. Нарушения ритма возникают при использовании медикаментов из таких фармакологических групп:

• Антипсихотики и антидепрессанты. Лекарства нарушают функционирование натриевых и калиевых каналов, снижают эффективность процессов деполяризации и потенциала действия, негативно влияют на М2-рецепторы сердца.
• Противоопухолевые препараты. Препараты имеют разнообразные механизмы нежелательного действия: снижают уровень оксида азота и калия, увеличивают концентрацию кальция внутри клеток, нарушают работу митохондрий, вызывают ишемию миокарда.
• Симпатомиметики. Медикаменты стимулируют постсинаптические альфа1-рецепторы, провоцируют рефлекторную тахикардию, повышают риск трепетания и фибрилляции предсердий.
• Антиагреганты. Лекарства увеличивают концентрацию аденозина, который подавляет физиологический автоматизм сердца и увеличивает риск развития атриовентрикулярной блокады.
• Бронходилататоры. Препараты стимулируют бета2-адренорецепторы и увеличивают автоматизм предсердий, что способствует учащению сердечного ритма, появлению фибрилляции и трепетания.
• НПВС. Нестероидные противовоспалительные средства снижают синтез простациклина и тромбоксана А2, что приводит к электролитному дисбалансу – гипонатриемии и гиперкалиемии.
• Антибиотики. Представители макролидов и фторхинолонов угнетают активность поздних калиевых каналов, которые отвечают за восстановление потенциала покоя, вследствие чего возникает синдром QT и пируэтная тахикардия.
• Анестетики. Медикаменты снижают активность симпатической нервной системы, угнетают ионные каналы для транспортировки натрия и калия, что становится причиной АВ-блокады или разных форм желудочковой тахикардии.
• Ингибиторы холинэстеразы. Препараты повышают парасимпатические влияния и подавляют активность синусового узла, в результате чего замедляется сердечный ритм.

Факторы риска

Формированию лекарственно-индуцированной аритмии способствуют негативные внешние воздействия на организм и сопутствующие болезни у пациента. Основной немодифицируемый фактор риска – сердечно-сосудистые заболевания, которые зачастую сопровождаются анатомическими изменениями, аномальным автоматизмом и проводимостью, склонность к развитию механизма re-entry. К предрасполагающим факторам также относят мужской пол, пожилой и старческий возраст.

Модифицируемые причины лекарственных аритмий включают электролитные нарушения (изменение сывороточной концентрация магния, кальция и калия), нарушения функций почек и печени – органов, участвующих в метаболизме лекарств. Риск побочных эффектов возрастает при полипрагмазии, неправильном выборе дозировки и частоты приема препарата, несоблюдении пациентом врачебных рекомендаций, наличии у больного вредных привычек (прием алкоголя, курение).

Нарушения ритма, вызванные приемом лекарственных препаратов

В практической кардиологии отсутствует отдельная классификация для лекарственно-индуцированных нарушений ритма. При постановке диагноза учитываются стандартные критерии: источник аномальных импульсов, частота и регулярность сердечных сокращений, продолжительность приступа. Наиболее распространенные варианты медикаментозных аритмий во врачебной практике:

• Брадиаритмии – снижение частоты сокращений сердца менее 60 в минуту, наличие синусовых пауз или полное прекращение работы синусового узла.
• Суправентрикулярные аритмии – нерегулярная активность предсердий по типу фибрилляции (100-220 ударов в минуту) или трепетания (около 250-350 ударов), либо регулярная предсердная тахикардия.
• Желудочковые аритмии – мономорфная желудочковая тахикардия с регулярным ритмом более 100 ударов за 60 секунд, полиморфные желудочковые аритмии, в том числе специфический тип Torsades de Pointes.

В большинстве случаев первые признаки лекарственно-индуцированной аритмии развиваются в течение 3-10 дней после начала лечения. Ранние побочные эффекты характерны для кардиоваскулярных препаратов, которые изменяют ионный баланс и нейрогуморальную регуляцию работы сердца. Если действие препарата вызвано метаболитами и имеет кумулятивный характер, симптомы возникают спустя несколько недель или даже месяцев. Клинические проявления зависят от типа, степени тяжести и продолжительности нарушений ритма.

Легкие формы лекарственно-индуцированной аритмии протекают без явных признаков. Симптомные варианты болезни характеризуются ощущениями усиленного и учащенного сердцебиения, «замирания», «кувырка» или других перебоев сердечного ритма. Состояние сопровождается головокружением, приступами дурноты, ощущениями дискомфорта, сдавления и боли в левой половине грудной клетки. Многие пациенты также испытывают одышку, снижение работоспособности, постоянную слабость.

Лекарственно-индуцированные аритмии вызывают нарушения деятельности сердечной мышцы и негативно влияют на системную гемодинамику. Слишком редкие или частые, но неэффективные сокращения миокарда, вызывают сердечную недостаточность, синкопальные состояния, гипоксию мозга и ишемию других внутренних органов. Суправентрикулярные и желудочковые тахикардии увеличивают риск образования тромбов, в редких случаях приводят к кардиогенному шоку и остановке сердца.

При появлении побочных эффектов медикаментозной терапии больному требуется консультация лечащего врача, назначившего препарат. Важную роль в диагностике играет сбор анамнеза, перкуссия и аускультация сердца, измерение АД. Для уточнения причин патологии после первичной консультации пациента направляют к врачу-аритмологу. Для постановки диагноза лекарственно-индуцированной аритмии и определения ее типа назначаются такие методы обследования:

1. Электрокардиография. При брадиаритмиях на ЭКГ фиксируется урежение сердечного ритма, удлинение интервала PQ, выпадение отдельных комплексов QRS. При суправентрикулярных нарушениях ритма определяют пилообразные волны, тахикардию с узкими комплексами QRS. На наличие желудочковой тахикардии указывают деформированные QRS, увеличение интервала QT.
2. Эхокардиография. При помощи УЗИ сердца определяют снижение сердечного выброса, слабые и нескоординированные сокращения сердечных камер. Ультразвуковая визуализация позволяет определить сопутствующие кардиоваскулярные нарушения, которые способствуют появлению лекарственно-индуцированной аритмии.
3. Чреспищеводное ЭФИ. Электрофизиологическая диагностика необходима для оценки функций проводящей системы сердца, исследования электрических свойств миокарда, исследования механизма развития сложных и транзиторных вариантов аритмии. Методика позволяет правильно подобрать способы лечения и оценить их эффективность.
4. Анализы крови. При оценке электролитного состава крови обнаруживают изменения концентрации натрия, кальция, магния, калия. Для выявления сопутствующих патологий проводятся почечные и печеночные пробы, исследования концентрации миокардиальных маркеров и острофазовых показателей.

Дифференциальная диагностика

Заболевание необходимо дифференцировать с аритмиями, возникающими под влиянием кардиальных причин: ишемической болезни сердца, кардиомиопатии, миокардита, врожденных и приобретенных пороков. Во время диагностического поиска нужно исключить внесердечные причины нарушений ритма: заболевания щитовидной железы и надпочечников, системные инфекции, интоксикационный синдром, почечную и печеночную недостаточность.

Холтеровское мониторирование сердечного ритма

Основной способ коррекции возникших осложнений – немедленное прекращение приема препарата, вызвавшего изменение сердечного ритма. Если лекарство назначено по жизненным показаниям, и его отмена невозможна, нужно уменьшить дозировку и проводить лечение под контролем концентрации вещества в сыворотке крови. Для восстановления работы сердца потребуется коррекция электролитных расстройств: инфузионная терапия, прием диуретиков, экстракорпоральные методы очищения крови.

Специфическая антиаритмическая терапия подбирается с учетом формы аритмии у конкретного пациента. При брадиаритмии применяют холинолитики и инотропные препараты, в редких случаях требуется кардиостимуляция. При суправентрикулярных нарушениях показаны бета-блокаторы, антагонисты кальция, антикоагулянты и антиагреганты. Желудочковые тахиаритмии требуют проведения синхронизированной кардиоверсии, назначения антиаритмических средств.

При раннем выявлении лекарственно-индуцированной аритмии и быстрой отмене медикамента прогноз благоприятный. Недиагностированные нарушения, особенно желудочковые тахиаритмии, чреваты синдромом внезапной сердечной смерти и другими тяжелыми последствиями. Профилактика заболевания предполагает рациональный подход к назначению медикаментозной терапии, информирование пациента о возможных побочных эффектах, регулярный контроль показателей ЭКГ во время лечения.