Гематома печени

Кровоизлияния в печень и другие паренхиматозные органы – актуальная проблема абдоминальной хирургии. При травмах частота таких повреждений достигает 16-50%, причем гематомы печени находятся на втором месте после гематом селезенки. При тяжелых травмах и несвоевременной медицинской помощи летальность составляет 6,5-46,5%, поэтому большое внимание уделяется совершенствованию протоколов ранней диагностики. Печеночные гематомы встречаются во всех возрастных группах и регистрируются как проявление или осложнение основного диагноза, поэтому их истинная распространенность не установлена.

Основной этиологический фактор внутрипеченочных кровоизлияний – травмы живота и ребер. Гематомы формируются как при закрытых повреждениях в результате удара, так и при открытых травмах и ранениях брюшной полости. Такие ситуации возникают при дорожно-транспортных происшествиях, во время драк и разбойных нападений, в результате несчастных случаев на производстве и в быту. Нетравматические причины гематомы печени встречаются намного реже. Их объединяют в такие группы:

• Новообразования печени. Спонтанные кровоизлияния возможны при разрыве гемангиомы, узловой гиперплазии, гепатоцеллюлярной карциномы и других видов опухолей. Развитию осложнения способствует крупный размер новообразования и поверхностная локализация вблизи печеночной капсулы.
• Ятрогенные факторы. Кровоизлияние возможно после проведения биопсии печени, литотрипсии желчных камней, интервенционных радиологических процедур. Причиной патологии иногда выступают ошибки во время хирургических вмешательств на структурах гепатобилиарной системы.
• Осложнения беременности. В группе повышенного риска находятся женщины с гестозом, который проявляется в виде тяжелой преэклампсии. Гематомы печени, диагностируемые в третьем триместре беременности и в первые 1-3 суток после родов, нередко ассоциированы с HELLP-синдромом.
• Нарушения свертываемости крови. Состояние гипокоагуляции резко увеличивает риски кровоизлияний в печеночную паренхиму и другие плотные органы живота. Пониженная свертываемость бывает при тромбоцитопении, тромбоцитопатии, геморрагических лихорадках, дефиците витамина К и кальция. Причиной гипокоагуляции также выступает передозировка антикоагулянтов.

Частые случаи кровоизлияния в печень обусловлены анатомо-функциональными особенностями этого органа. Паренхима имеет обильную двойную васкуляризацию, которую обеспечивают печеночная артерия и портальная вена. Благодаря большому количеству синусоидов орган выступает как депо крови – в состоянии покоя здесь содержится до 1 л. Поэтому при травмах и других патологических состояниях наблюдается быстрое пропитывание паренхимы кровью и образование гематом.

Формированию ограниченных кровоизлияний способствует расположение печени и ее топографические взаимоотношения с другими структурами. Орган прилегает к нижним правым ребрам, поэтому при ударе механическое воздействие передается непосредственно на паренхиму, вызывает ее разрывы и кровотечение. Спереди находится брюшная стенка, которая уязвима для травм и не обеспечивает достаточную защиту для органов живота.

Тупые боли в животе при гематоме печени

Клинические признаки болезни зависят от размеров кровоизлияния и причины его появления. Основной симптом – тупые боли в животе, которые локализованы в подреберье или правом верхнем квадранте. Неприятные ощущения усиливаются при поворотах и наклонах туловища, глубоких вдохах, физической нагрузке. При гематоме печени болевой синдром зачастую распространяется на правое плечо и межлопаточную область, сопровождается тошнотой и дискомфортом после еды.

Общее состояние больного определяется объемом кровотечения. При небольших гематомах гемодинамические нарушения отсутствуют. При крупных кровоизлияниях наблюдается снижение артериального давления, учащение и слабое наполнение пульса, поверхностное частое дыхание. Кожа становится бледной и покрывается холодным потом. Пострадавший жалуется на слабость, головокружение, потемнение в глазах, предобморочное состояние.

Последствия гематом делятся на ранние и поздние. В течение первых 1-2 дней основные проблемы связаны с риском продолжения кровотечения и гемодинамическими нарушениями. Возможно нарастание объема кровоизлияния, спонтанный разрыв гематомы, внутреннее кровотечение и геморрагический шок. Крупные полости с кровью сдавливают здоровые участки паренхимы, вызывают ишемию и некроз гепатоцитов, провоцируют острую печеночную недостаточность.

Поздние осложнения формируются в течение нескольких дней или недель. При попадании патогенной или условно-патогенной бактериальной микрофлоры развивается нагноение гематомы и возникает абсцесс печени. Сдавление соседних анатомических структур чревато нарушением желчевыделения, механической желтухой, портальной гипертензией. После рассасывания крови возможно образование псевдокисты, которая осложняется нагноением или разрывом под действием неблагоприятных факторов.

Поскольку большинство гематом печени возникают в результате травмы живота, пострадавшему требуется помощь абдоминального хирурга. В сложных диагностических случаях к обследованию привлекают гематолога, гепатолога, гастроэнтеролога, а беременным женщинам потребуется консультация гинеколога. Важную роль в постановке диагноза играют данные анамнеза, указания на перенесенные повреждения или инвазивные процедуры. Для выявления гематом печени используется:

• УЗИ печени. По ультразвуковым признакам гематомы делятся на 4 стадии. На первой стадии определяют зоны повышенной эхогенности, на второй – в этих областях появляются гипоэхогенные включения (кровь), на третьей – визуализируется неоднородное образование, заполненное жидкостью. Четвертая стадия – стабильные гематомы с ровными контурами и анэхогенной структурой.
• Дуплексное сканирование. УЗИ с допплерографией проводят для исследования кровотока в печеночной паренхиме. На начальных стадиях заболевания определяют снижение васкуляризации за счет отека и экстравазальной компрессии. На 2-3 стадии кровообращение частично восстанавливается, появляется сосудистый рисунок. На 4 стадии определяют феномен артериализации кровотока.
• КТ органов живота. Лучевая диагностика более информативна на поздних стадиях заболевания после организации гематомы и образования четких контуров кровоизлияния. Компьютерная томография также показывает сопутствующие повреждения паренхимы печени, структур билиарного тракта и близлежащих органов. По показаниям ее дополняют МРТ органов брюшной полости.
• Диагностическая видеолапароскопия. Процедуру проводят при неясной клинической картине, обширных травматических повреждениях органов живота, сочетанных травмах. С помощью лапароскопии определяют подкапсульные и поверхностно расположенные гематомы печени. При глубокой локализации кровоизлияния во время осмотра выявляют деформацию контуров и увеличение размеров органа.
• Лабораторные анализы. В гемограмме определяют снижение уровня эритроцитов, гемоглобина и гематокрита, что указывает на наличие кровотечения. При проведении коагулограммы обнаруживают повышение концентрации фибриногена, снижение количества протромбина и МНО. Биохимический анализ крови проводят для оценки функционального состояния печени.

Дифференциальная диагностика

Острые проявления гематомы необходимо дифференцировать с другими неотложными состояниями: разрывом аневризмы печеночной артерии, глубокими разрывами и размозжением печени, травмами селезенки. Дифференциальную диагностику проводят с другими хирургическими патологиями: острым холециститом, прободением язвы 12-перстной кишки, острым панкреатитом. При вялотекущем характере заболевания следует исключить паразитарные кисты, доброкачественные и злокачественные опухоли.

КТ брюшной полости. Субкапсулярная гематома печени (стрелка)

Консервативная терапия

При небольших размерах полости с кровью и стабильном состоянии пострадавшего показана выжидательная тактика. Пациентам назначают постельный режим, щадящее питание, местную гипотермию в области проекции гематомы. Для нормализации показателей свертывания крови выполняют медикаментозную гемостатическую терапию, назначают гемотрансфузии, инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами. Для отслеживания динамики болезни ежедневно выполняют УЗИ печени.

Хирургическое лечение

Срочное оперативное вмешательство проводят при центральных гематомах печени, расположении полости вблизи ворот органа, повреждении свыше 50% паренхимы, развитии острых осложнений. Для дренирования кровоизлияний проводят чрескожную пункцию, эмболизацию или видеолапароскопическую процедуру. При массивном кровотечении необходима резекция пораженного фрагмента печени. Гематомы сложных локализаций требуют удаления через открытый лапаротомный доступ.

Исход заболевания определяется степенью тяжести гематомы по шкале AAST. При I-II степени прогноз благоприятный, консервативные и малоинвазивные методы лечения показывают хороший клинический результат. При III степени прогноз сомнительный, риск летального исхода достигает 8-16% вследствие массивного поражения печени и жизнеугрожающих кровотечений. Профилактика болезни предполагает меры для защиты от травм, соблюдение протоколов при проведении инвазивных манипуляций на печени.