Гематома передней брюшной стенки

Кровоизлияния в ткани передней брюшной стенки – серьезная проблема в практической абдоминальной хирургии. Такой диагноз определяется у 1,8% пациентов, которые поступают в стационар с жалобами на острые боли в животе. Гематомы встречаются во всех возрастных группах, причем у женщин они возникают в 2-3 раза чаще, чем у мужчин. При несвоевременном лечении кровоизлияния осложняются хирургической патологией брюшной полости, поэтому требуют правильной диагностики и раннего проведения терапевтических мероприятий.

Основной этиологический фактор заболевания – механическое повреждение стенки живота, которое вызывает разрыв сосудов и кровоизлияние. Травмы возникают при дорожно-транспортных происшествиях, бытовых и производственных несчастных случаях, падении или ударе во время занятий спортом. Травматизация сосудов и тканей возможна при проведении хирургических операций, уколов и прочих инвазивных манипуляций в области передней брюшной стенки. Менее распространенные причины гематомы:

• Антикоагулянтная терапия. При неправильной дозировке антикоагулянтов и антиагрегантов нарушается процесс свертывания крови. Вследствие этого возрастает риск спонтанных кровоизлияний и кровотечений даже при незначительных травмах.
• Болезни сосудов. Системные аутоиммунные васкулиты и другие виды поражения артерий повышают риск образования гематомы. Кровотечение возникает в результате истончения, воспаления и снижения эластичности сосудистых стенок.
• Беременность. Образованию гематомы способствует давление матки на переднюю стенку живота и диастаз прямых мышц, который особенно выражен при второй и последующих беременностях. На фоне таких изменений кровоизлияние возникает спонтанно либо при незначительной травме.
• Ожирение. У пациентов с большим количеством лишнего веса наблюдаются структурные изменения брюшной стенки: избыточная васкуляризация, расширение кровеносных сосудов, снижение количества коллагена и эластина. Это способствует разрыву артерий и быстрому увеличению гематомы.
• Напряжение мышц. У людей с несколькими факторами риска гематомы передней брюшной стенки образуются даже без травмы. Кровоизлияние может возникнуть при сильном приступе кашля или рвоты, натуживании в туалете, упражнениях на мышцы пресса.

Источником кровоизлияния выступают сосуды переднебоковой стенки живота, в основном – эпигастральные артерии или их ветви. При разрыве сосудистой стенки начинается кровотечение. Кровь скапливается в ограниченном пространстве внутри влагалища прямой мышцы живота. Диффузному распространению крови препятствует апоневроз, мышечные фасции, предбрюшинная клетчатка. В результате формируется полость, заполненная жидкой кровью и сгустками.

Большинство гематом передней брюшной стенки резко ограничены и напряжены, поэтому они вызывают острые клинические проявления. Однако в участках с рыхлой соединительной тканью возможен надрыв фасций и распространение кровоизлияния в брюшную полость либо забрюшинное пространства. Гематомы боковых мышц живота напротив характеризуются быстрым распространением между мышечными слоями.

Гематома передней брюшной стенки

Основной признак гематомы передней брюшной стенки – интенсивная боль в животе. Она возникает внезапно и зачастую связана с провоцирующим фактором: травмой, сильным кашлем, затрудненной дефекацией. У больных с нарушениями коагуляции возможно спонтанное появление кровоизлияния и начало болевого синдрома без действия каких-либо внешних причин. При гематоме боли имеют постоянный характер, усиливаются при физической активности.

Болевой синдром сопровождается тошнотой, недомоганием, отсутствием аппетита. При массивном кровоизлиянии возможно учащенное сердцебиение, головокружение, бледность кожи и другие признаки кровопотери. Если гематома возникла в результате удара в живот, на передней брюшной стенке появляется покраснение или синюшность, точечные кровоизлияния, крупные экхимозы.

При пальпации обнаруживается болезненное опухолевидное образование, которое иногда сопровождается флуктуацией. У большинства пациентов определяют симптом Фортегилла: контурирование гематомы при сокращении мышц пресса. При осмотре также проверяют знак Карнетта: усиление боли при сокращении мышц брюшной стенки указывает на наружную гематому, уменьшение болевого синдрома – признак внутрибрюшного кровотечения.

Наибольшую опасность представляет разрыв соединительнотканных оболочек и распространение гематомы в полость брюшины, забрюшинное пространство, область таза. У пострадавшего развивается гемоперитонеум, который сопровождается геморрагическим шоком. При попадании бактериальной флоры в полость с кровью развивается абсцесс, который при неблагоприятных условиях прогрессирует до флегмоны. При ударе возможен некроз кожи над гематомой.

Поскольку гематомы зачастую проявляются острой болью, пациенту требуется экстренная помощь врача-хирурга и госпитализация в стационар. При физикальном осмотре определяют локальную болезненность и напряжение брюшной стенки, симптом флуктуации, изменение цвета и температуры кожных покровов в области травмы. Для постановки точного диагноза назначаются такие методы обследования:

• УЗИ мягких тканей. При сонографии определяют неоднородную гипоэхогенную зону с жидкостным компонентом. При проведении допплерографии отсутствуют признаки активного кровотечения. По данным УЗИ выделяют 3 варианта гематом: I тип – односторонняя внутримышечная, II тип – внутримышечная с распространением крови до поперечной фасции, III тип – внутримышечная с проникновением крови в брюшину.
• КТ органов живота. Компьютерная томография – «золотой стандарт» диагностики у всех пациентов, кроме беременных женщин. При рентгенологическом обследовании определяют полость неправильной формы с четкими и ровными краями. С помощью КТ уточняют локализацию гематомы, ее тип и объем скопившейся крови.
• Лабораторные анализы. Для оценки свертывающей способности крови проводят коагулограмму. Отклонения в результатах анализа указывают на врожденные или приобретенные коагулопатии, ставшие причиной гематомы. При подозрении на системные болезни сосудов проверяют уровень маркеров воспаления, ревматоидного фактора, антинейтрофильных антител.

Дифференциальная диагностика

Гематому необходимо отличать от других заболеваний, проявляющихся пальпируемым объемным образованием: абсцесса брюшной стенки, грыж живота, доброкачественных и злокачественных опухолей. При отсутствии типичных местных признаков кровоизлияния болезнь следует дифференцировать с острой хирургической патологией: аппендицитом, дивертикулитом, перфорацией кишечника, панкреатитом. У женщин нужно исключить тубоовариальный абсцесс, внематочную беременность.

КТ брюшной полости. Гематома передней брюшной стенки слева (стрелка)

Консервативная терапия

При I типе кровоизлияний наблюдается стабильная гемодинамика и низкий риск осложнений. Такие случаи требуют симптоматического лечения в амбулаторном режиме или в хирургическом стационаре. Пациентам назначают щадящий режим, временное ограничение нагрузок на мускулатуру передней брюшной стенки, холодные компрессы на живот. Симптоматическое медикаментозное лечение включает анальгетики разных групп, коррекцию или отмену антикоагулянтов при нарушениях гемостазиограммы.

Хирургическое лечение

При гематомах передней брюшной стенки II и III типов госпитализация обязательна. Объем лечения зависит от размеров кровоизлияния, динамики заболевания, наличия осложнений или сопутствующих травматических повреждений. Для эвакуации крови проводится пункция гематомы под ультразвуковым контролем. Показания к процедуре определяются индивидуально, поскольку умеренное количество крови создает давление на поврежденный сосуд и препятствует продолжению геморрагии.

При продолжающемся кровотечении необходима эмболизация или лигирование пораженной эпигастральной артерии. В случае механической травмы с повреждением мышц проводится ушивание разрывов мягких тканей, тампонада раны. При крупных или осложненных гематомах выполняется вскрытие полости для удаления крови и сгустков, установки дренажей. Признаки гемоперитонеума требуют проведения лапаротомии и тщательной ревизии брюшной полости.

В неосложненных случаях гематомы передней брюшной стенки рассасываются в течение 4-6 недель и не вызывают отдаленных последствий. При сочетанных травмах или наличии сопутствующих заболеваний прогноз определяется основным диагнозом. Осложненные гематомы III типа характеризуются тяжелым течением, без своевременного лечения риск летального исхода достигает 4-13%. Профилактика гематомы включает меры по предупреждению травматизма, рациональный подбор схемы приема антикоагулянтов.