Фитобезоар

Фитобезоары являются наиболее распространенным типом безоаров ЖКТ, на которые приходится 70-94% желудочных камней. Зарегистрированная заболеваемость среди населения составляет 0,4%. Фитобезоары образуются как у взрослых, так и у детей разного возраста. Наибольшее количество описанных случаев приходится на страны Азии и Южной Америки, в рационе жителей которых присутствует большое количество растительных волокон. Фитобезоары обычно обнаруживаются в желудке (78%), но иногда могут возникать или мигрировать в тонкий кишечник, вызывая обтурацию последнего.

Желудочные камни формируются из трудноперевариваемых растительных волокон, которые содержатся в ряде растений и плодов, употребляемых в сыром виде. Чаще всего основу фитобезоара составляют кожура и косточки хурмы, сливы, апельсинов, дикой груши, винограда, ягод черемухи, боярышника. Также в числе безоарогенных продуктов называют плоды (ананас, кокос, инжир), сухофрукты (чернослив, изюм, финики), овощи (тыкву, свеклу, сельдерей, лук-порей, зеленую фасоль, брюссельскую капусту, оливки), орехи и семена (кедровые орехи, семечки подсолнечника, косточки винограда, вишни).

Эти растения также содержат смолистые и дубильные вещества, которые склеивают растительные волокна в плотную массу. Для образования фитобезоара может быть достаточно одномоментного употребления некоторых названных растительных продуктов в большом количестве (более 1 кг) или постоянного их присутствия в рационе в течение длительного времени. Формирование фитобезоара может занимать от 1-5 дней до нескольких десятков лет.

Предрасполагающие факторы

Образованию фитобезоара способствуют различные функциональные расстройства и анатомические особенности пищеварительного тракта, а именно:

• перенесенные операции на желудке (резекция желудка, ваготомия, гастрошунтирование и др.);
• нарушения моторики (диабетический гастропарез, системная склеродермия) и эвакуаторной функции желудка (пилоростеноз);
• патологии ЖКТ (дивертикул Меккеля, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, спаечная болезнь);
• плохое пережевывание пищи в результате частичной или полной адентии, тахифагия;
• пониженная кислотность желудка;
• сыроедение.

Фитобезоар представляет собой компактную массу, состоящую из волокон, семян, корней растений, которые накапливаются в желудке или кишечнике. Все эти продукты содержат большое количество неперевариваемых и нерастворимых волокон, таких как целлюлоза, гемицеллюлоза, лигнин, дубильные вещества (танин, лейкоантоциан, катехин).

Точный механизм возникновения фитобезоаров до сих пор неизвестен. Экспериментальным путем удалось выяснить, что в образовании растительных конкрементов важную роль играют фенольные соединения танины (в частности, шибуол), которые полимеризуются при взаимодействии с соляной кислотой. Благодаря этому растительные волокна склеиваются между собой в плотный конгломерат. Другое вещество, содержащееся во фруктовых зернах ⎼ флорглюцин ⎼ вместе с крахмалом и протеинами в присутствии желчных кислот также способно образовывать нерастворимую массу.

По-видимому, определенное значение имеет гипоацидное состояние, сопровождающееся снижением активности ферментов (пепсина, целлюлазы), участвующих в расщеплении пищевых волокон. Некоторые авторы указывают на роль грибковой флоры в формировании фитобезоаров.

Большое количество танина содержит кожура хурмы, а фитобезоары из данного плода носят название «диоспиробезоары». По сравнению с другими фитобезоарами, конкременты из хурмы труднее поддаются растворению или фрагментации из-за их твердой консистенции. Хурмовые желудочные камни обычно имеют черный или темно-коричневый цвет, другие фитобезоары полихромные: желтые, коричневые или зеленые. Диоспиробезоары представляют наибольший риск в плане развития обтурационной кишечной непроходимости.

Фитобезоары различаются в зависимости от происхождения: вишневый, черешневый, кизиловый, хурмовый (диоспиробезоар) и пр. Выделяют также конкременты смешанного происхождения, состоящие из смеси растительных волокон/плодовых косточек и волос (трихофитобезоары) или смолы (десмофитобезоары).

Как правило, растительные конкременты единичные, крайне редко встречаются множественные фитобезоары. По локализации в клинической гастроэнтерологии различают желудочные (80-85%), тонкокишечные (10-15%), толстокишечные (5%) фитобезоары.

По размерам безоары делятся на:

• небольшие – способны покидать ЖКТ самостоятельно с рвотой или в процессе эндоскопического извлечения;
• средние – не способны продвигаться по пищеварительному тракту, однако не нарушают пассаж химуса;
• крупные – практически полностью обтурируют сегмент ЖКТ, плотно спаяны со стенкой органа, вызывают деструктивно-язвенные осложнения.

Дискомфорт в животе

Клиническая картина определяется размером, местом нахождения, формой и скоростью формирования инородного тела. Небольшие фитобезоары гастродуоденальной локализации не ощущаются пациентом или вызывают желудочный дискомфорт: периодические эпизоды гастралгии, ухудшение аппетита, тошноту. Эти симптомы часто принимаются за признаки гастрита.

Более крупные желудочные фитобезоары сопровождаются постоянной тяжестью и ноющей болью в эпигастрии, усиливающимися после еды. Больные отмечают чувство быстрого насыщения малым количеством пищи, похудение. Частые жалобы – отрыжка тухлым воздухом, тошнота, рвота съеденной пищей. Через переднюю брюшную стенку может прощупываться безболезненное опухолевидное смещаемое или малоподвижное образование в животе.

Тонкокишечные фитобезоары становятся причиной механической кишечной непроходимости. Клинически данное состояние проявляется схваткообразной болью в животе, многократной рвотой, отсутствием стула, вздутием живота, повышением температуры. Сравнительно редко безоары обнаруживаются в дистальных отделах кишечника. В этом случае они вызывают спастические боли, хронические запоры, повышенное газообразование, копроинтоксикацию.

Длительное нахождение фитобезоара в ЖКТ сопряжено с образованием язвы или пролежня в стенке органа, что может вызвать желудочно-кишечное кровотечение. Кроме этого, растительные безоары могут стать причиной обтурационной тонкокишечной кишечной непроходимости. В случае перфорации стенки желудка или кишечника существует риск развития перитонита. Фитобезоары нарушают процессы всасывания в ЖКТ, усвоение микронутриентов, следствием чего становится железодефицитная анемия, гипоальбуминемия, нутритивная недостаточность, дефицит массы тела.

Пациенты с неосложненными фитобезоарами обращаются на прием к врачу-гастроэнтерологу с жалобами на желудочно-кишечный дискомфорт. В осложненных случаях больные поступают в отделение хирургии с симптомами острого живота. Обследование при подозрении на инородное тело желудка:

• Эндоскопия ЖКТ. При ЭГДС либо колоноскопии обнаруживается один или несколько конкрементов овоидной, округлой или колбасовидной формы, с гладкой поверхностью, чаще черного или темно-зеленого цвета. Как правило, фитобезоары имеют каменистую консистенцию, поэтому их не всегда удается раздробить на фрагменты и извлечь в ходе эндоскопического исследования. Нередко обнаруживаются признаки гастродуоденита, язвенные дефекты слизистой.
• Рентгенография ЖКТ. Рентген желудка выявляет дефект наполнения с четкими контурами. Для повышения информативности рентгенографии рекомендуется использовать двойное контрастирование и полипозиционное сканирование. При тонко- и толстокишечной локализации фитобезоаров проводят ирригоскопию, рентген пассажа бария по ЖКТ, обзорную рентгенографию брюшной полости.
• УЗИ ОБП. По данным эхографии визуализируется гиперэхогенное образование, дающее акустическую тень. Для установления связи образования с желудочной стенкой используют водно-сифонную пробу.

Дифференциальная диагностика

Фитобезоары следует отличать от иных проглоченных инородных тел, а также внутрижелудочных конкрементов, образованных из других субстратов (трихобезоара, себобезоара, десмобезоара, гемобезоары и др.). Кроме этого, исключаются объемные образования желудка (полипы, лимфома, рак желудка), копролиты, другие формы кишечной непроходимости.

Эзофагогастроскопия

Консервативная тактика

При растительных конкрементах применяется несколько подходов к лечению (фармакологическое растворение, эндоскопическое дробление, оперативное извлечение), однако единого мнения относительно лечебной тактики в практической гастроэнтерологии нет. Консервативная терапия оправдана в неосложненных случаях и может включать:

• Растворение фитобезоара. С этой целью используют протеолитические ферменты (папаин), раствор 5-10% бикарбоната натрия, питье теплых щелочных минеральных вод. Назначают спазмолитики, проводят массаж передней брюшной стенки. Согласно литературным данным, употребление внутрь кока-колы приводит к растворению 50% растительных конкрементов, а в сочетании с эндоскопической литотрипсией эффективность лечения достигает 91%. При этом отмечается, что диоспиробезоары хуже поддаются растворению.
• Эндоскопическое извлечение. Производится после предварительного разрушения фитобезоара механическим способом, электротоком или лазером. Эвакуацию фрагментов из желудка осуществляют через пищевод, поскольку их отхождение естественным путем может привести к обтурации кишечника. Безоары толстокишечной локализации удаляют в ходе колоноскопии через прямую кишку.

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление фитобезоара требуется в случаях, когда конкременты не поддаются дроблению и растворению либо вызывают тонкокишечную обструкцию. Оперативное пособие может заключаться в проведении гастротомии или энтеротомии, при осложненном течении – резекции сегмента тонкой кишки с наложением анастомоза. В ряде случаев может потребоваться временное наложение кишечной стомы. Иногда в ходе операции выполняют мануальное разминание и низведение фрагментов фитобезоара в ободочную кишку без рассечения кишечной стенки.

В большинстве случаев после удаления фитобезоара тем или иным способом наступает выздоровление, хотя у пациентов сохраняется склонность к повторному формированию желудочных камней. Неблагоприятные исходы обычно связаны с осложнениями, последствиями оперативного лечения (перитонит, несостоятельность анастомоза).

Профилактика заключается в ограничении употребления безоарогенных продуктов (хурмы, косточковых ягод и др.), особенно у детей и пациентов, имеющих в анамнезе факторы риска. Лицам, перенесшим удаление фитобезоара, рекомендуется периодический эндоскопический контроль.