Триада Карнея

Необычное сочетание гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО) желудка, параганглиомы и хондромы легкого обнаружено в 1977 году. Первое описание болезни сделал американский патологоанатом Дж. Айдан Карней, в честь которого было названо новое заболевание. В современной онкологии описано около 150 случаев синдрома, причем 80% заболевших составляют женщины. Триада Карнея преимущественно наблюдается у детей, подростков и молодых пациентов. Возраст самого старшего больного в момент выявления первого новообразования составлял 48 лет.

Этиопатогенез синдрома Карнея пока не установлен. У больных отсутствуют мутации генов SDHA, SDHB, SDHC, SDHD, KIT или PDGFRA, которые способствуют формированию гастроинтестинальных и других типичных для триады опухолей. Новые генетические исследования позволяют связать заболевание с делециями участков 1-й хромосомы и патологией фермента сукцинатдегидрогеназы, но эта информация требует уточнения. Триада Карнея возникает спорадически, не относится к группе наследственных болезней.

Заболевание характеризуется постепенным развитием. Первая опухоль возникает в детстве или в молодости, вторая и третья – в среднем через 8 лет и 7 лет соответственно. Полная триада формируется у 26% пациентов. Остальные 74% случая болезни представлены сочетанием двух опухолей, причем у 2/3 пациентов определяют ГИСО и хондрому легкого. Сочетание ГИСО и параганглиомы встречается намного реже, а комбинация хондромы и параганглиомы диагностируется только у 1% больных.

Гастроинтестинальная опухоль из подслизистого слоя желудочной стенки – основной признак триады, который наблюдается у 99% пациентов и в большинстве случаев выявляется первым. Новообразование вызывает хронические боли в верхней части живота, преждевременное насыщение, тошноту и рвоту. При прогрессировании болезни возможны желудочно-кишечные кровотечения, которые клинически проявляются рвотой «кофейной гущей», черным дегтеобразным стулом (меленой).

Легочные хондромы наблюдаются у 80% людей с триадой Карнея. В 83% случаев они поражают одно легкое, у 17% больных регистрируется двусторонний опухолевый процесс. Новообразование имеет доброкачественное течение, зачастую не вызывает никаких клинических симптомов и обнаруживается только при рентгенологической визуализации легких. Описаны единичные случаи болей в груди и кровохарканья у больных с гигантскими хондромами.

Образования из структур симпатической нервной системы (параганглиомы) развиваются у 50% пациентов. Их типичная локализация – аортальный ганглий в брюшном отделе аорты на уровне отхождения нижней брыжеечной артерии. Параганглиомы также выявляются в симпатических ганглиях средостения, почек, щитовидной железы, органов мочеполовой системы. Они выделяют катехоламины, из-за чего возникают головные боли, приливы жара, увеличение показателей артериального давления.

Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций

Вам исполнилось 18 лет?

да

нет

Интраоперационные находки: А - параганглиома, В - гамартома легкого

К острым осложнениям триады Карнея относят массивные внутрипросветные и внутритканевые кровотечения, перфорацию желудка, перитонит и сепсис. Отдаленные последствия заболевания включают железодефицитную анемию из-за хронических потерь крови, снижение веса, гиповитаминозы. Свыше 47% случаев сопровождаются метастазами в лимфатические узлы, печень, брюшину, легкие, кости и кожу. После успешного лечения у 46% пациентов возникает местный рецидив.

Главная опасность параганглиом заключается в неконтролируемом выбросе гормонов, которые вызывают фармакорезистентную артериальную гипертензию, катехоламиновую кардиомиопатию, инфаркт миокарда. Триада Карнея нередко сопровождается доброкачественными образованиями других локализаций. У 13-20% пациентов формируются аденомы коркового слоя надпочечников, у 9% – лейомиомы пищевода, еще у 9% – мезенхимальные новообразования в 12-перстной кишке.

Углубленное обследование пациента на наличие триады Карнея назначают после выявления атипичного варианта объемного образования желудка. К настораживающим признакам относят развитие новообразования в молодом возрасте, мультицентрическое поражение органа, латентное начало опухолевого процесса и устойчивость болезни к традиционной фармакотерапии. Для выявления синдрома Карнея используются следующие методы диагностики:

• Гастроскопия. При ЭФГДС осматривают стенки желудка и выявляют новообразование, которое представлено одним или несколькими интрамуральными узлами. Слизистая оболочка над новообразованием зачастую покрыта изъязвлениями, вблизи основного очага наблюдаются вторичные узелковые разрастания.
• Рентгенография легких. Базовая лучевая диагностика используется для выявления хондромы. На снимках опухоль имеет вид округлого образования с неровными контурами. Внутренняя структура новообразования неоднородная вследствие чередования мягкотканого компонента и зон кальцификации.
• Компьютерная томография. КТ информативна для диагностики всех видов опухолей, составляющих триаду. Для комплексного обследования делают снимки грудной клетки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Для уточнения размеров, структуры и соотношения опухоли с другими тканями дополнительно проводят МРТ, ПЭТ-КТ.
• Сцинтиграфия. Лучевая диагностика с радиоактивным метайодбензилгуанидином – наиболее информативный метод выявления параганглиом. Исследование показывает нейроэндокринные образования любой локализации, в том числе небольшие новообразования, случаи рецидивов и метастазирования.
• Лабораторные методы. Чтобы установить подтип выявленных опухолей, проводится гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов. Генетическое тестирование на мутации KIT, PDGFRA и других маркеров дает отрицательные результаты. Анализ на ванилилминдальную кислоту в моче используется для диагностики параганглиомы.

Дифференциальная диагностика

Триаду Карнея дифференцируют с диадой Карнея-Стратакиса – генетическим заболеванием, которое передается по наследству и возникает в связи с зародышевыми мутациями SDHB, SDHC, SDHD. Диада встречается у мужчин и женщин с одинаковой частотой, проявляется сочетанием новообразования желудка и параганглиомы. Дифференциальная диагностика проводится с другими типами опухолей желудка (лейомиомой, лейомиосаркомой, шванномой), карциноидным синдромом, системным мастоцитозом, саркоидозом.

Рентгенография легких. Множественные хондроматозные гамартомы

Терапевтическая тактика состоит из специфических методов лечения каждой опухоли. Большинству пациентов назначаются хирургические вмешательства. Все случаи операбельных ГИСО желудка требуют удаления в объеме субтотальной, сегментарной или тотальной резекции органа. Для иссечения параганглиомы применяют разные техники операций с учетом размеров и особенностей локализации новообразования. Хондрома легкого требует операции только при появлении симптомов или осложнений.

При метастатических формах желудочных стромальных опухолей назначается медикаментозная терапия. Применяют таргетные цитостатические препараты, тирозинкиназные и мультикиназные ингибиторы. При неоперабельных параганглиомах, расположенных в области шеи, по показаниям используют лучевую терапию. Для коррекции гормональных нарушений, вызванных триадой Карнея, применяют блокаторы адренергических рецепторов.

Несмотря на сочетание нескольких опухолей, триада Карнея отличается благоприятным прогнозом. При раннем начале лечения показатель 10-летней выживаемости приближается к 100%, уровень 40-летней выживаемости составляет около 73%. Первичная профилактика отсутствует. Вторичная профилактика предполагает пожизненное диспансерное наблюдение больных с таким диагнозом, чтобы своевременно обнаруживать новые опухоли и рецидивы после терапии.