Синдром электрокардиостимулятора (АВ-десинхронизация, Пейсмекерный синдром)

Термин «синдром электрокардиостимулятора» (pacemaker syndrome) впервые стал использовать японский кардиохирург T. Мицуи в 1969 году. Детальное описание заболевания было предложено в 1991 году. В практической кардиологии также используют синонимичные термины: пейсмекерный синдром, АВ-десинхронизация. Данные о распространенности заболевания противоречивы: в медицинской литературе встречаются варианты от 5% до 80% среди всех пациентов с ЭКС. В России ежегодно в имплантации ЭКС нуждаются около 50 тыс. человек, что объясняет высокую актуальность проблемы.

Электрокардиостимулятор (ЭКС) – устройство, которое отслеживает деятельность сердца и включается в работу при снижении частоты сокращений. По количеству стимулируемых камер сердца аппараты подразделяются на однокамерные, двухкамерные и трехкамерные. В практической кардиологии используется единая номенклатура устройств – код ЭКС, состоящий из 3-5 букв, которые обозначают особенности его работы. Вероятность развития синдрома зависит от типа функционирования прибора.

Самый распространенный режим – VVI, при котором происходит однокамерная желудочковая стимуляция по требованию. У 15-51,9% таких пациентов со временем диагностируется пейсмекерный синдром. Патология нередко возникает в режиме VVIR, который схож с предыдущим, но имеет частотную адаптацию к нагрузкам. При режимах AAI и AAIR (стимуляция предсердий) болезнь наблюдается редко, при DDD и DDDR (двухкамерная стимуляция) случаи заболевания не описаны.

При синдроме электрокардиостимулятора наблюдается асинхронная деятельность предсердий и желудочков, ретроградное проведение импульсов, отсутствие адаптации частоты ритма к возрастанию физической нагрузки. Все эти факторы вызывают нарушения последовательности возбуждения предсердий и желудочков, в результате чего полностью разобщается деятельность сердечных камер. Чем дольше срок работы прибора, тем выше вероятность нарушений.

Повышение давления в предсердиях и их несвоевременное сокращение становится причиной застоя крови в малом круге, повышения давления в легочных венах. Несинхронное сокращение желудочков снижает сердечный выброс, нарушает кровоснабжение головного мозга и других жизненно важных органов. Зачастую синдром электрокардиостимулятора сопровождается блокадой ножки пучка Гиса, нарушением сократимости межжелудочковой перегородки.

Синдром электрокардиостимулятора

Клиническая картина синдрома электрокардиостимулятора неспецифична. Пациенты предъявляют жалобы на одышку, эпизодическое головокружение, плохую переносимость физических нагрузок. Нарушение гемодинамики проявляется неприятной пульсацией в области шеи и живота, болями в правом подреберье. Иногда возникают синкопальные состояния – кратковременная потеря сознания и снижение мышечного тонуса, которые завершаются полным восстановлением всех функций организма в короткий срок.

При длительном существовании синдрома электрокардиостимулятора развивается застойная сердечная недостаточность, основным проявлением которой выступают отеки ног. Также возможен хронический кашель без признаков респираторной инфекции. При физикальном осмотре определяют снижение артериального давления, учащенный пульс слабого наполнения, набухание шейных вен. При аускультации выявляют шум регургитации, приглушенность первого сердечного тона.

Симптомы возникают в разное время: у одних пациентов они появляются вскоре после имплантации электрокардиостимулятора, у других – спустя несколько лет после операции. Необходимо учитывать вероятность бессимптомного течения пейсмекерного синдрома. В таких случаях признаки патологии присутствуют на электрокардиограмме, однако механизмы компенсации хорошо справляются с нарушениями ритма, поэтому человек не испытывает никаких настораживающих симптомов.

Нарушение электрофизиологической активности сердца чревато развитием полной атриовентрикулярной блокады и другими жизнеугрожающими видами аритмий. При нарастании сердечной недостаточности есть риск кардиогенного шока, отека легких, асцита, нарушения мочевыделительной функции. Хроническая гипоксия головного мозга вызывает признаки энцефалопатии и когнитивного дефицита: забывчивость, рассеянность, снижение скорости мышления, изменения психики.

Постановка диагноза затруднена ввиду отсутствия патогномоничной симптоматики. Пейсмекерный синдром следует заподозрить у пациентов, которые после установки электрокардиостимулятора страдают от прогрессирующей сердечной недостаточности и стойкой гипотензии. После исключения сбоев в работе ЭКС, способных вызывать аналогичные проявления, проводится расширенная диагностика, в программу которой входят следующие методы:

• Электрокардиография. На ЭКГ определяются нормальные зубцы P и комплексы QRS, однако они возникают асинхронно – предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме. Зачастую определяются признаки аритмий, изредка – ретроградный зубец P. Для более точной оценки работы сердца показано 24-часовое холтеровское мониторирование, при удовлетворительном состоянии пациента проводят ЭКГ с нагрузочной пробой.
• Эхокардиография. УЗИ сердца назначается для оценки сократимости миокарда, синхронности работы разных отделов сердца. С помощью ЭхоКГ определяют показатели сердечного выброса, наличие митральной регургитации. Для детального изучения структуры клапанного аппарата сердца и исключения вегетаций на электроде проводится чреспищеводная ЭхоКГ.
• Лабораторные исследования. Общее состояние здоровья оценивают по данным клинического и биохимического анализа крови. Для диагностики сердечной недостаточности определяют N-концевой пропептид натрийуретического гормона. Для оценки индивидуальных кардиоваскулярных рисков проводят коагулограмму и липидограмму.

Дифференциальная диагностика

Синдром электрокардиостимулятора дифференцируют с другими кардиологическими заболеваниями, которые возникают независимо от влияния установленного прибора. Необходимо исключить фибрилляцию предсердий, АВ-блокаду, экстрасистолию и другие виды аритмий, которые вызывают синкопальные состояния. Уменьшение сердечного выброса требует дифференциальной диагностики с кардиомиопатией, миокардитом, кардиосклерозом.

Регистрация электрокардиограммы

Медикаментозная терапия болезни малоэффективна. Лекарства назначаются симптоматически для коррекции симптомов сердечной недостаточности и других осложнений пейсмекерного синдрома. Основной способ справиться с заболеванием – изменить режим работы электрокардиостимулятора, чтобы восстановить синхронность в работе предсердий и желудочков. Рекомендован переход на физиологические режимы DDD, DDI, VDD.

Если частота пульса без стимуляции превышает 50 ударов в минуту, в настройках аппарата увеличивают гистерезис – время ожидания прибором собственных сердечных сокращений пациента. В таком режиме аппарат работает «на подстраховке» и не забивает естественный ритм сердца. Также рекомендован переход на частотно-адаптивную стимуляцию, чтобы обеспечить хорошее кровоснабжение во время физической активности.

Синдром электрокардиостимулятора подлежит успешной коррекции при его своевременной диагностике. Если проблему вовремя не распознали, есть вероятность развития тахиаритмии и сердечной недостаточности, которая ухудшает качество жизни больного, усугубляет течение основного заболевания. Для профилактики пейсмекерного синдрома необходимо рационально подбирать режим стимуляции, проводить регулярные кардиологические осмотры и регистрацию ЭКГ у людей с искусственным водителем ритма.