Синдром Фогта-Коянаги-Харада

Синдром назван в честь врачей, которые в 1906-1929 гг. описали его клинические проявления: швейцарского офтальмолога А. Фогта, японских офтальмологов Й. Коянаги и Э. Харада. Ранее синдром делился на болезнь Фогта-Коянаги и болезнь Харада, но в современной офтальмологии они объединены в единую нозологию. Заболевание чаще встречается у жителей Азии и Латинской Америки. В Индии около 21% случаев увеита вызваны синдромом Фогта-Коянаги-Харада, в Японии – до 9%, в США и Колумбии – 3-4%. Манифестация патологии происходит в возрасте 20-50 лет, женщины болеют в 1,5-2 раза чаще мужчин.

Этиология синдрома Фогта-Коянаги-Харада неизвестна. Предполагается участие генетического фактора – наследование аллелей главного комплекса гистосовместимости HLA-DRB4, HLA-DRB1-04*05 и HLA-DRB-04*0. Важная роль этих генов подтверждается наблюдениями болезни у обоих однояйцевых близнецов. К факторам, провоцирующим манифестацию заболевания, относят заражение цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна-Барр.

Синдром возникает в результате патологических иммунных реакций. В механизме развития участвуют два типа иммунного ответа: генетически обусловленный и приобретенный. Ключевую роль играет Т-клеточная аутоиммунная агрессия против антигенов меланоцитов, специфических элементов сетчатки глаза – клеток наружных сегментов фоторецепторов и мюллеровских клеток. Это объясняет преимущественное поражение зрения при синдроме Фогта-Коянаги-Харада.

В тканях организма возникает иммунное неинфекционное воспаление, которое результирует образованием мелких гранулем. В глазном яблоке эти элементы располагаются под сетчаткой и называются узелками Далена-Фукса. Гранулемы состоят из эпителиоидных гистиоцитов (тканевых макрофагов), В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов. При окраске гематоксилином и эозином определяют потерю меланоцитов в радужной оболочке глаза.

Ранее для диагностики синдрома Фогта-Коянаги-Харада требовалось наличие признаков одновременного поражения глаз, кожи и нервной системы. С 2001 года принят новый подход, согласно которому диагноз ставится даже при изолированных офтальмологических проявлениях и отсутствии других причин поражения глаз. Соответственно, в практической офтальмологии принята классификация заболевания на такие клинические категории:

• Полный синдром: сочетание переднего и/или заднего увеита с неврологическими, слуховыми и дерматологическими симптомами.
• Неполный синдром: поражение глаз сопровождается только одним или двумя экстраокулярными проявлениями, которые входят в полный вариант заболевания.
• Вероятный синдром: изолированное поражение сосудистой и сетчатой оболочек глаза без вовлечения других органов и систем.

Синдром Фогта-Коянаги-Харада

Классическое течение синдрома Фогта-Коянаги-Харада предполагает смену четырех фаз: продромальной, острой, хронической, рецидивирующей. Первый (продромальный) этап длится от нескольких часов до нескольких недель. Он характеризуется умеренной болью в глазных яблоках, светобоязнью, головной болью и головокружением. Иногда возникает лихорадка, признаки менингизма. По клинической симптоматике первая фаза напоминает острую вирусную инфекцию.

Острая фаза проявляется двусторонним увеитом, для которого характерно снижение остроты зрения, светобоязнь, покраснение глаз, слезотечение. Пациенты также жалуются на интенсивные боли в глазах, появление тумана или плавающих пятен в поле зрения. Острая симптоматика продолжается до 3-х месяцев, после чего увеит переходит в хроническую фазу. На третьем этапе присоединяется поражение других органов: шум в ушах, снижение или потеря слуха, депигментация бровей, ресниц, волос на голове.

Четвертая фаза синдрома Фогта-Коянаги-Харада проявляется рецидивами офтальмологических и других признаков заболевания. У больных возникает панувеит – воспаление всей сосудистой оболочки глаза. Основной клинический признак этого этапа – прогрессирующее ухудшение зрения вплоть до слепоты. На поздней стадии болезни возможны хронические головные боли, судорожный синдром, локальные парезы и параличи, алопеция, появление участков обесцвечивания кожи (витилиго).

Синдром Фогта-Коянаги-Харада – тяжелое прогрессирующее заболевание, которое представляет угрозу для зрительной функции. Заболевание осложняется катарактой, вторичной глаукомой, дистрофией роговицы, неоваскуляризацией радужки и угла передней глазной камеры. Особо опасным считается поражение световоспринимающего аппарата глаза (отслойка сетчатки, пролиферативная ретинопатия), которое может привести к полной слепоте.

Серьезную проблему составляют экстраокулярные осложнения болезни Фогта-Коянаги-Харада. Поражение центральной нервной системы проявляется в виде менингита, энцефалопатии, патологии черепно-мозговых нервов, нарушений речи. Неврологические осложнения иногда представлены расстройствами глотания, дыхания и других жизненно важных функций. Синдром изредка сопровождается когнитивными нарушениями – ухудшением запоминания, концентрации внимания, скорости мышления.

Для обследования пациента с подозрением на синдром Фогта-Коянаги-Харада необходима координация усилий мультидисциплинарной команды врачей: невролога, офтальмолога, оториноларинголога, ревматолога. Диагностика начинается с детального сбора анамнеза, выяснения наследственной предрасположенности, уточнения предыдущих эпизодов нарушения слуха или боли в глазах необъяснимой причины. Для подтверждения диагноза назначаются следующие методы исследования:

• Офтальмологический осмотр. При биомикроскопии определяют перикорнеальную инъекцию, отек роговицы, преципитаты на эндотелии, гиперемию и отечность радужки. При офтальмоскопии обнаруживают розовый рефлекс глазного дна, картину «заходящего солнца», очаги Далена-Фукса. При визометрии наблюдается двустороннее снижение зрения, при тонометрии возможно повышение внутриглазного давления.
• Ангиография сосудов глаза. Исследование с флюоресцеином или индоцианином зеленым используют для объективной оценки нарушения кровотока в сосудистой системе глазного яблока. Чувствительность методов достигает 90-100%. Для получения дополнительной диагностической информации выполняют оптическую когерентную томографию (ОКТ), УЗИ глаза.
• Неврологическое обследование. Симптомы поражения ЦНС требуют проведения нейровизуализации – КТ или МРТ головного мозга, а также спинномозговой пункции и анализа ликвора. При судорожном синдроме диагностику дополняют ЭЭГ. Для выяснения причин тугоухости потребуется аудиометрия, вестибулометрия, рентгенография височной кости.
• Анализы крови. В общем анализе крови определяют повышение СОЭ, незначительный лейкоцитоз. Обследование на ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела дает отрицательные результаты. По данным иммунограммы выявляют повышение числа цитотоксических Т-лимфоцитов, уменьшение количества Т-хелперов. По показаниям проводят серологические анализы на антитела к герпесвирусам.

Дифференциальная диагностика

Синдром Фогта-Коянаги-Харада дифференцируют с другими системными патологиями, которые затрагивают орган зрения: синдромами Когана и Сусака, гранулематозом Вегенера, саркоидозом, В-клеточной лимфомой. Во время диагностического поиска необходимо исключить офтальмологические патологии: задний склерит, мультифокальный хориоидит, острую плакоидную пигментную эпителиопатию, увеальный эффузионный синдром, центральную серозную хориоретинопатию.

Серозная отслойка сетчатки по данным офтальмографии и ангиографии

Аутоиммунное заболевание требует применения агрессивных иммуносупрессивных медикаментов. Препараты первой линии – глюкокортикостероиды, которые назначаются в системной форме или в виде местных интравитреальных инъекций. Для усиления лечебного эффекта показана терапия алкилирующими агентами, антиметаболитами, ингибиторами фактора некроза опухоли. При осложнении синдрома катарактой или глаукомой потребуется офтальмохирургическая операция.

Отдаленный исход болезни Фогта-Коянаги-Харада определяется своевременностью лечения. При проведении иммуносупрессивной терапии на начальных этапах синдрома у 88% пациентов удается достичь стойкой ремиссии и остановить потерю зрения. При поздней диагностике заболевания есть риск слепоты и других инвалидизирующих последствий. Ввиду аутоиммунной природы и неясных этиопатогенетических механизмов болезни возникают сложности при разработке мер профилактики.