Синдром подключичного обкрадывания (Стил-синдром)

Синдром подключичного обкрадывания (стил-синдром) является одной из причин недостаточности кровообращения в вертебробазилярной системе. Впервые феномен исследован при помощи ангиографии в 1960 г. Год спустя приведено четкое развернутое описание патологии, высказано предположение о ее связи с преходящей ишемией головного мозга. В большинстве литературных источников сообщается о распространенности заболевания в пределах от 0,6% до 6,4%. Синдром в 4 раза чаще имеет левостороннюю локализацию. Соотношение мужчин и женщин среди заболевших составляет 2:1. Чаще страдают лица старше 55 лет из-за повышенной частоты атеросклероза в этой возрастной группе.

Доминирующим этиологическим триггером заболевания является атеросклеротическое поражение подключичного сегмента. Редкие причины синдрома обкрадывания включают артериит Такаясу, расслоение аорты, внешнее сдавление. Последнее возможно вследствие синдрома передней лестничной мышцы, наличия добавочного шейного ребра. Среди этиологических факторов встречаются анатомические сосудистые аномалии, деформации сосудистой стенки, в ряде случаев обусловленные дегенеративными изменениями. Описаны редкие варианты врожденного синдрома обкрадывания.

Факторы риска аналогичны таковым при атеросклерозе и включают:

• гиперлипидемию;
• артериальную гипертензию;
• сахарный диабет;
• пожилой возраст;
• курение;
• семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний.

Синдром подключичного обкрадывания часто включает выраженный стеноз и/или окклюзию подключичной артерии, что приводит к снижению давления в ней дистальнее очага поражения. Более частое левостороннее поражение объясняется тем, что острый угол отхождения левой подключичной артерии увеличивает турбулентность кровотока и ускоряет развитие атеросклероза в месте соединения с аортой.

Кровоснабжаемая пораженной артерией рука получает меньший приток крови. Если дефицит кровоснабжения усугубляется физической нагрузкой, для поддержания адекватной циркуляции кровь начинает поступать из ипсилатеральной позвоночной артерии. Результатом является реверсирование кровотока в позвоночном сегменте на стороне поражения. Кровь оттекает от расположенного в задней черепной ямке базилярного сосуда, кровоснабжающего ствол, височно-затылочные отделы мозга, мозжечок. Указанные церебральные области подвергаются ишемии, что клинически проявляется вертебробазилярными симптомами.

Головокружение при стил-синдроме

В современной неврологии отдельные клиницисты выделяют феномен подключичного обкрадывания как патологию, не приводящую к клиническим проявлениям, и сопровождающийся типичной клиникой синдром. Общепринята классификация патологии по тяжести возникающих гемодинамических нарушений:

• I степень (преподключичное обкрадывание) — снижение антеградного кровотока позвоночной артерии;
• II степень (перемежающаяся/частичная/латентная) — переменный кровоток: антеградный в диастолическую фазу, ретроградный в систолу;
• III степень (постоянная/расширенная) — постоянный ретроградный кровоток.

Клинически синдром подключичного обкрадывания проявляется признаками расстройства церебрального кровоснабжения в вертебробазилярном бассейне, сочетающимися с преходящими симптомами ишемии верхней конечности. Преподключичное обкрадывание протекает бессимптомно.

Вертебробазилярная симптоматика включает вестибулярные расстройства, признаки стволовой дисфункции, зрительные нарушения. Пациенты отмечают пароксизмальное головокружение системного типа, дискоординацию движений, неустойчивость, шаткость походки. Возможны синкопальные приступы. Стволовые нарушения характеризуются затрудненным глотанием, дизартрией, слабостью лицевой мускулатуры.

Нарушения зрения могут включать приводящий к диплопии паралич глазодвигательного нерва, дефицит зрительных полей, ухудшение остроты зрения, фотопсии. Ишемия руки часто проявляется похолоданием, онемением, парестезиями. Данные симптомы провоцируются энергичными движениями рукой, внезапным резким поворотом головы в направлении пораженной стороны.

Больные жалуются на мышечные боли и утомляемость руки при физических нагрузках. Значительная ишемия встречается редко, даже у пациентов с полной окклюзией. Предположительно, она развивается у больных с дополнительной сосудистой патологией интра- или экстракраниальных сосудов.

На фоне коронарной реваскуляризации после аорто-коронарного шунтирования подключичный стеноз влечет реверсирование кровотока из коронарного сосуда в подключичное кровообращение через протез. Развивается ишемия миокарда, клинически характеризующаяся рефрактерной нестабильной стенокардией. У таких пациентов синдром подключичного обкрадывания манифестирует приступами болей в сердце.

Физические упражнения, провоцирующие усиленный отток из церебральных артерий, вызывают транзиторную ишемическую атаку (ТИА). Назначенное неврологом своевременное лечение позволяет полностью восстановить временно утраченные нервные функции, однако повторные ТИА влекут стойкие морфологические изменения церебральных структур с развитием непреходящей симптоматики. Отсутствие адекватной терапии приводит к переходу ТИА в ишемический инсульт с развитием стойкого неврологического дефицита, инвалидизирующего больного.

Среди физикальных обследований ключевое значение имеет сравнительная тонометрия верхних конечностей, выявляющая превышающую 15 мм рт. ст. разницу давления. Истончение кожи, изменение ногтевых пластин свидетельствуют об артериальной недостаточности конечности. В неврологическом статусе типичны горизонтальный нистагм, атаксия, возможны дисфагия, расстройства речи, фациальный парез, гипестезия вовлеченной руки.

Лабораторная диагностика выявляет свидетельствующие об атеросклерозе изменения липидограммы: холестеринемию, гиперлипидемию. Среди инструментальных диагностических методов определяющее значение имеют:

• Аудиометрия. Определяется двусторонняя, практически симметричная нейросенсорная тугоухость в диапазоне высоких частот на фоне отсутствия жалоб пациента на снижение слуха.
• Стволовые акустические вызванные потенциалы. Диагностируется расстройство проводимости на медулло-понтинном уровне, свидетельствующее в пользу поражения мозгового ствола.
• Ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Считается стандартным скрининг-методом диагностики синдрома подключичного обкрадывания. УЗГД головы и шеи определяет ретроградные изменения гемодинамики, позволяет оценить коллатеральный кровоток, извилистость сосудов, утолщение их стенок. Транскраниальная допплерография выявляет снижение гемодинамики в задних мозговых отделах, двунаправленный кровоток в базилярном сосуде.
• Дуплексное сканирование. Наряду с получением гемодинамических данных, визуализирует просвет сосуда, дает возможность диагностировать характер и степень выраженности патологических изменений. Использование манжетной пробы помогает выявить феномен скрытого обкрадывания.
• Рентгеноконтрастная ангиография. Позволяет уточнить расположение и морфологический характер сосудистого поражения. Ангиография дуги аорты считается подтверждающим синдром обкрадывания исследованием, поскольку данные ультразвуковых методов в некоторых случаях могут отображать изменения, обусловленные патологией позвоночных сосудов.
• МРТ головного мозга. Проводится для исключения прочих патологических процессов церебральной локализации, например, опухолей, аневризм, инфекционных очагов. Возможно диагностирование мелких стволовых очагов ишемии.

Дифференциальная диагностика

Церебральные ишемические симптомы стил-синдрома требуют дифференцировки с ортостатической гипотонией, синдромом позвоночной артерии, вестибулярным нейронитом, болезнью Меньера. Преходящую ишемию руки при синдроме обкрадывания следует отличать от подобных изменений, обусловленных артериитом Такаясу, фиброзно-мышечной дисплазией, болезнью Рейно, спортивной травмой. Важное значение отводится дифференциации возможных причин возникновения синдрома обкрадывания, среди которых атеросклероз, тромбоз, сдавление, сосудистые аномалии.

УЗИ сосудов шеи

Консервативная терапия

Рекомендована пациентам с изолированными симптомами, латентной формой заболевания. Показано амбулаторное наблюдение, периодическое УЗИ с целью контроля выраженности гемодинамических расстройств. Медикаментозное лечение синдрома направлено на компенсацию гипертонии, гиперхолестеринемии, диабета, прекращение курения, профилактику тромбообразования. Прием антитромботических средств продолжается в предоперационном периоде, а также не менее месяца после хирургического лечения.

Хирургическое лечение

Широко показано пациентам, страдающим постоянной формой синдрома с ТИА в анамнезе, с целью церебральной реваскуляризации. Выбор лечебной тактики определяется вариантом артериальной обструкции. Хирургические методы подразделяются на 2 группы:

1. Открытые хирургические операции. Показаны при выраженной окклюзии, сдавлении и деформации подключичной артерии. Позволяют добиться высокой сосудистой проходимости, в большинстве случаев исключающей необходимость повторного вмешательства в будущем. Показатели проходимости достигают 95% в течение 10 лет. Наиболее популярными вариантами являются: каротидно-подключичное шунтирование, перекрестное подключично-подключичное шунтирование и транспозиция подключичной артерии.
2. Эндоваскулярные вмешательства. Современные, менее травматичные операции, позволяющие минимизировать осложнения. Требуют только местной анестезии. Считаются более предпочтительными в лечении, хотя дают меньшую проходимость сосудов, чем хирургическая коррекция. К эндоваскулярным техникам относятся:

• чрескожная транслюминальная ангиопластика — является первым методом эндоваскулярного лечения, предложенным для подключичного обкрадывания. Частота рестеноза в течение 3 лет достигает 6%.
• эндоваскулярное стентирование — более современный и предпочтительный метод. Тромбоз стента встречается редко. Пятилетний показатель проходимости составляет 83-89%. Однако стентирование невозможно при полной облитерации сосуда, существенной деформации его стенки.

Бессимптомный ретроградный кровоток имеет доброкачественное естественное течение и не требуют специального лечения. Уровень смертности после хирургической реваскуляризации составляет 0,5%, частота инсульта не превышает 3,8%. Встречаемость инсульта после стентирования — до 1%, у 4,5-5% прооперированных наблюдаются незначительные осложнения.

Поскольку 95% синдрома подключичного обкрадывания обусловлены атеросклеротическими изменениями, то профилактика сводится к методам предупреждения атеросклероза. Необходимы соблюдение гипосолевой диеты с низким содержанием животных жиров, нормализация веса, отказ от курения, регулярная умеренная физическая активность.