Синдром обструктивной дефекации

Хронические запоры – одна из самых распространенных проблем в практической гастроэнтерологии и проктологии. Нарушения опорожнения кишечника наблюдаются у 20% взрослых людей, причем частота симптома возрастает в 2 раза среди пациентов пожилого возраста. Около 60% всех случаев хронических запоров сопровождаются синдромом обструктивной дефекации. Заболевание чаще всего развивается у женщин среднего и пожилого возраста, что обусловлено особенностями расположения органов таза и строения тазового дна. Среди мужчин синдром встречается не более чем у 4% населения.

Этиологические факторы синдрома обструктивной дефекации делятся на функциональные и механические. К первой группе относят дисфункцию мышц тазового дна, которая проявляется их ослаблением и растяжением, нарушением функции срамного нерва. Состояние чаще встречается у женщин в связи с большими размерами таза, беременностями и родами, гормональными изменениями. Важную роль в развитии болезни играют тяжелые физические нагрузки, дисплазия соединительной ткани.

Основные механические причины обструктивной дефекации: ректоцеле ­– вытеснение участка прямой кишки во влагалище у женщин, внутренний ректальный пролапс – провисание слизистой оболочки кишечника в просвет кишки, которое встречается у пациентов обоего пола. Эти две причины составляют 98,9% всех случаев заболевания. Категория редких причин патологии включает перитонеоцеле, энтероцеле, сигмоидоцеле, кольпоцеле.

В нижней части таза располагается слой мышц и фасций, который называют тазовым дном. Он состоит из трех мышечных групп. Нижний слой содержит мускулатуру вокруг заднепроходного отверстия, а также луковично-пещеристую и седалищно-пещеристую мышцы, которые учувствуют в процессах полового возбуждения. Средний слой представлен мочеполовой диафрагмой. Внутренний слой называют диафрагмой таза, и именно здесь располагаются мышцы, поднимающие задний проход.

Тазовое дно представляет собой опору для внутренних органов полости живота и малого таза, способствует их правильному функционированию. Благодаря мышцам-леваторам происходит сужение просвета прямой кишки для выталкивания каловых масс. Расслабление лобково-прямокишечной мышцы обеспечивает правильный аноректальный угол для беспрепятственной дефекации.

При синдроме обструктивной дефекации наблюдается патологическое сокращение мышц тазового дна. Состояние зачастую сопровождается чрезмерным напряжением внутреннего прямокишечного сфинктера, утолщением мышечных волокон на фоне хронического воспаления. При длительном существовании патологии растягивается срамной нерв, снижается ректальная чувствительность, возникают хронические боли в промежности.

Синдром обструктивной дефекации

Синдром обструктивной дефекации проявляется нарушениями на всех этапах опорожнения кишечника. При попытке дефекации пациенты ощущают препятствие («заслонку»), которая затрудняет выход каловых масс. Для совершения дефекации приходится сильно и длительно натуживаться, раздвигать ягодицы и надавливать руками возле заднепроходного отверстия. Процесс опорожнения прямой кишки занимает 10-20 минут, сопровождается давлением и болью в промежности.

При синдроме обструктивной дефекации каловые массы уплотняются и фрагментируются, поэтому снижается рефлекторное раздражение прямой кишки, что усугубляет ситуацию. Даже после успешного посещения туалета у многих больных возникает чувство недостаточного опорожнения кишечника. Периодически появляются болезненные позывы на дефекацию, которые вызывают сильный дискомфорт, но не приносят никакого результата.

Чрезмерное натуживание и удлинение периода дефекации вызывают застой крови в венах малого таза, повышают риск развития геморроя, ректальных кровотечений. При выделении твердого сухого кала, неосторожном ручном пособии возможно травмирование слизистой оболочки и появление анальной трещины. Нарушения чувствительности и дисфункции тазовой мускулатуры чреваты недержанием кала и мочи, проблемами в интимной жизни, аноргазмией у женщин.

Запоры при синдроме обструктивной дефекации приводят к повышенному газообразованию, брожению в кишечнике, болям и дискомфорту в животе. Возможно развитие проктита, колита, рефлюкс-энтерита, синдрома избыточного бактериального роста. При невозможности опорожнения кишечника более 5-7 дней нарастает общая интоксикация организма. Хронические запоры вызывают психологический дискомфорт у пациента, создают трудности во время путешествий и в личной жизни.

При синдроме обструктивной дефекации требуется консультация гастроэнтеролога, проктолога, колоректального хирурга. Важную диагностическую информацию получают при детальном выяснении жалоб и анамнеза заболевания, использовании опросников для объективной оценки имеющихся у больного симптомов. У женщин обязательно уточняют акушерско-гинекологический анамнез. Для постановки диагноза применяются инструментальные исследования:

• Рентгенологические методы. Диагностика начинается с обзорной рентгенографии органов живота, исследования с пероральным контрастированием для изучения проходимости разных отделов кишечника. Наиболее информативным признан метод дефекографии (эвакуаторной проктографии), который показывает анатомо-функциональные изменения в момент опорожнения.
• Функциональная диагностика. С помощью электромиографии оценивают состояние мускулатуры тазового дна, проводят дифференциальную диагностику между периферическими и центральными причинами дисфункции. При анальной манометрии исследуют физиологию акта дефекации, тонус запирательного аппарата прямой кишки.
• Трансректальное УЗИ. Эхосонография информативна для визуализации механических причин развития обструктивной дефекации. Данные ультразвукового исследования используются при диагностике ректоцеле и других аномалий. Исследование во время натуживания помогает определить синдром опущения промежности.
• МРТ малого таза. Магнитно-резонансная томография используется для одномоментной оценки состояния всех органов и мягких тканей, исследования структур в разных проекциях. Для получения достоверной диагностической информации сканирование проводится в покое и при выполнении функциональных проб.

Дифференциальная диагностика

Синдром обструктивной дефекации дифференцируют с другими расстройствами ЖКТ: алиментарными, психогенными, рефлектогенными, «застойными» функциональными запорами. Необходимо исключить органические причины задержки стула: полипы и дивертикулы кишки, аскаридоз и другие паразитарные инвазии, болезнь Гиршпрунга, спаечную болезнь. При «симптомах тревоги» проводится дифференциальная диагностика с колоректальным раком.

Консультация колопроктолога

Немедикаментозная терапия

Заболевание требует длительной комплексной терапии. В подборе схемы лечения участвует гастроэнтеролог, физиотерапевт, уролог, гинеколог (для женщин), колоректальный хирург. Важную роль играет изменение питания и образа жизни. Пациентам рекомендуют физические нагрузки: аэробику, плавание, тренировки на мышцы пресса, упражнения для мускулатуры тазового дна. Также необходимо соблюдать питьевой режим, употреблять много фруктов и овощей – источников клетчатки.

Перед назначением лекарств и других методов терапии проводят обучение пациента правилам дефекации. Для облегчения опорожнения кишечника следует использовать подставку под ноги, чтобы колени находились выше горизонтальной линии, а тело было наклонено немного вперед. В такой позе расправляется аноректальный угол, что способствует беспрепятственному выделению кала. Период натуживания должен составлять не более 25% всего процесса, длительность акта дефекации – 3-5 минут.

При функциональном характере синдрома обструктивной дефекации хороший эффект показывает метод биологической обратной связи – БОС-терапия. Лечение помогает восстановить нормальный тонус и синхронность работы мышц аноректального аппарата, которые необходимы для беспрепятственного опорожнения толстой кишки. Эффективность лечения в краткосрочном периоде достигает 70%, при долгосрочном наблюдении – 50%.

Медикаментозное лечение

При недостаточной эффективности немедикаментозных мер назначаются слабительные средства. На начальном этапе лечения их применяют короткими курсами по 2-4 недели, чтобы нормализовать частоту опорожнения кишечника, избавить пациента от дискомфорта. При сохранении признаков запора назначают комбинацию препаратов, который увеличивают объем каловых масс и усиливают перистальтику кишечника. Для кратковременного лечения используют стимулирующие слабительные средства.

Хирургическое лечение

Оперативные вмешательства показаны при механических препятствиях к дефекации, Чаще всего помощь хирургов требуется при ректоцеле, которое нарушает функционирование кишечника, сопровождается тазовыми болями, сексуальной дисфункцией у женщин. Во время операции проводят реконструкцию ректовагинальной перегородки, удаление избыточной слизистой оболочки, лигирование латексными кольцами или подслизистую склеротерапию.

Еще одно абсолютное показание к хирургическому вмешательству – внутреннее выпадение прямой кишки. Для коррекции аномалии используют два основных подхода: брюшной – ректопексия, трансанальный – степлерная резекция при помощи циркулярного аппарата (операция Лонго). В послеоперационном периоде назначают меры профилактики хронических запоров: коррекцию питания, физические упражнения, слабительные препараты при необходимости.

При правильном подборе программы лечения обструктивной дефекации эффективность терапии достигает 80-90%. Поскольку заболевание имеет хронический характер, отдаленные результаты зависят от готовности пациента постоянно придерживаться врачебных рекомендаций. Для профилактики патологии необходимо ввести активный образ жизни, выполнить упражнения для укрепления тазовых мышц, своевременно диагностировать и лечить заболевания, которые провоцируют хронические запоры.