Сезонное аффективное расстройство (Сезонная депрессия)

Согласно эпидемиологическим данным, частота встречаемости сезонного аффективного расстройства (САР) в общей популяции колеблется от 13% до 29%. Более чем у половины больных диагностируется зимний тип депрессии. Распространенность зависит от погодных условий и сезонности: в регионах с продолжительной зимой и коротким световым днем заболеваемость выше. У женщин сезонная депрессия встречается в четыре раза чаще, чем у мужчин. Обычно она диагностируется в возрасте от 20 до 25 лет, к 50-55 годам риск первичного проявления расстройства резко снижается. У детей частота САР составляет 2-5%.

Сезонное аффективное расстройство относится к группе рекуррентных депрессий, для которых характерны периоды обострений и ремиссий в связи с изменениями внешней среды: температуры, атмосферного давления, длительности светового дня. Существует несколько этиологических гипотез, однако точные причины не выяснены. Предполагается, что сезонная депрессия обусловлена рядом факторов:

• Уменьшение светового дня. Изменение циркадных ритмов влияет на выработку витамина D, нейромедиаторов, в частности, серотонина и дофамина. Появляется усталость, сонливость, подавленность настроения.
• Наследственность. Установлено, что вероятность развития сезонной депрессии выше, если данное расстройство есть у близких родственников. Точные генетические механизмы передачи не выявлены, но наследственный фактор существует.
• Уровень стресса. Эмоциональные или физические нагрузки, состояние напряженности, негативные переживания могут спровоцировать начало САР. Стресс рассматривается как один из пусковых механизмов депрессии, но не может быть ее единственной причиной.

В настоящее время рассматриваются две патогенетические модели сезонного аффективного расстройства. Гипотеза фазовых сдвигов предполагает ведущую роль серотонина, норадреналина и дофамина. Падение активности нейромедиаторов происходит из-за циркадных сдвигов: сокращения времени инсоляции, удлинения темного времени суток, снижение температуры окружающей среды. Меланхолическая депрессия ассоциируется со снижением температуры и уменьшением светового дня, а заторможенность моторики, мышления и эмоций – с изменениями барометрического давления.

Теория генетической обусловленности сезонного аффективного расстройства опирается на молекулярные исследования и данные семейных анамнезов. Предполагается существование наследственных (семейных и этноспецифических) особенностей, обуславливающих развитие депрессивных эпизодов с определенной периодичностью. Нестабильность синтеза нейромедиаторов и снижение чувствительности рецепторов связана с изменением генов 5-HTR2A, 5-HTR2C, DRD4 и других.

Сезонная депрессия

Сезонное аффективное расстройство характеризуется преобладанием соматовегетативных нарушений. Возможны два клинических варианта депрессий: гиперстезический и анестетический. В первом случае развивается гиперсомния – чрезмерная дневная сонливость, избыточная продолжительность сна. В среднем ночной сон удлиняется на 3-4 часа. В течение дня наблюдается сонливость, утром – вялость. Повышается тяга к высококалорийной и быстроусваиваемой пище. В рационе преобладают сладости, выпечка. Масса тела увеличивается.

Для гиперстезической депрессии характерна повышенная метеочувствительность: самочувствие ухудшается даже при небольших изменениях погоды. Усиливается эмоциональная нестабильность, слезливость. Нередко развиваются боли различной локализации (головные, мышечные, абдоминальные), расстройства пищеварения, колебания артериального давления. Преобладает астения (слабость), апатия, раздражительность, подавленность.

Анестетическая депрессия проявляется феноменами анестезии: утрачивается чувство сна, вкуса, голода. Развивается диссомния – расстройство, при котором искажается восприятие продолжительности сна, утрачивается ощущение отдыха и свежести после пробуждения. Возникают трудности при засыпании, стираются границы между сном и бодрствованием. Примерно у 20% больных развивается инсомния, выражающаяся отсутствием потребности во сне, бессонницей. Ночной сон сокращается до 2-3 часов в сутки.

Пропадает чувство насыщения и голода, снижается интерес к пище. У трети больных развивается отвращение к еде, снижается вес. Подавленность настроения сочетается со слабостью, головокружениями, снижением артериального давления. Часто возникают парестезии – чувство онемения, ползания мурашек, покалывания кожи. Ухудшение самочувствия приводит к ипохондрии, тревожно-фобическим переживаниям.

Без лечебных и профилактических мер сезонное аффективное расстройство протекает тяжело: больные не выходят из дома, утрачивают интерес к общению, к занятиям, которые раньше нравились. Соматовегетативная симптоматика нарастает, требуется применение симптоматических лекарств для устранения болей, расстройств пищеварения, сна. Продолжительность гиперстезической депрессии возрастает до 4-5 месяцев, анестетической – до 9 месяцев. Нарастает тяжесть психопатологических расстройств, снижается качество ремиссий.

Сезонное аффективное расстройство наиболее часто выявляется у людей, проживающих в регионах со значительными изменениями количества дневного света в разное время года (резко континентальный, субантарктический климат). Там, где продолжительность светового дня практически одинакова во все сезоны, диагноз САР маловероятен.

Большая часть населения северных широт с наступлением поздней осени, зимы начинает испытывать депрессию, усталость, гиперсомнию. У них возрастает желание есть углеводы, увеличивается вес, снижается социальная активность. Если симптомы длятся весь холодный сезон, уменьшаются с наступлением весны, то вероятный диагноз – сезонная депрессия.

Более редкий вариант расстройства – летняя депрессия. Ее симптомы начинаются поздней весной и проходят с наступлением осени. Также может быть определена субсиндромальная форма САР, при которой клинически выражены вегетативные симптомы.

Обследование пациентов с подозрением на сезонное аффективное расстройство проводит врач-психиатр. Диагноз устанавливается клинически, подтверждается результатами психодиагностического обследования. Сбор анамнеза и клиническая беседа позволяют выявить наличие ряда критериев САР, выделенных в DSM-IV:

1. Существует повторяющаяся временная связь между конкретным временем года и развитием эпизодов депрессии. Ухудшение самочувствия не связано только лишь с психологическим стрессом.
2. В определенное время года, чаще летом, наступает полная ремиссия. Пациент становится активным, восстанавливается сон и аппетит, исчезают вегетативные нарушения.
3. В течение жизни пациента сезонных депрессивных эпизодов значительно больше, чем депрессий, обусловленных иными причинами. За последние два года не было депрессий другого типа.

В качестве скрининговых обследований используются психодиагностические опросники. Наиболее распространенный – Опросник для оценки сезонного паттерна (Seasonal Pattern Assessment Questionnaire). Он позволяет выделить признаки САР, оценить разброс сезонных колебаний самочувствия таких как сон, общественная активность, аппетит, уровень энергии. Для обследования детей и подростков используется модифицированная версия опросника (SPAQ for Children and Adolescents). Для оценки выраженности депрессии используются: шкала депрессии Бека, тест Гамильтона, госпитальная шкала тревоги и депрессии, а также другие методики. Однако их результаты не позволяют проводить дифференциальную диагностику.

Дифференциальная диагностика

Сезонное аффективное расстройство необходимо дифференцировать с атипичной депрессией, биполярным аффективным расстройством, униполярной депрессией, дистимией. Ключевые признаки для подтверждения диагноза: полная ремиссия симптомов летом (зимой – при летней депрессии), отсутствие гипоманиакальных фаз.

Психотерапия сезонной депрессии

Методы терапии сезонной депрессии определяются ее тяжестью, а также типом (зимняя, летняя), характером клинических проявлений. В большинстве случаев помощь оказывается амбулаторно, требуется лишь регулярное посещение врача для контроля эффективности мероприятий, оценки динамики расстройства. В схему лечения включаются:

• Фармакотерапия. Применение лекарств целесообразно при тяжелых и умеренных депрессиях, сопровождающихся нарушением социализации, риском суицидальных попыток. Зимний тип расстройства эффективно корректируется ингибиторами моноаминоксидазы. При летней депрессии назначаются препараты группы СИОЗС, трициклические антидепрессанты. Дополнительными средствами являются мелатонин, триптофан.
• Психотерапия. Одним из эффективных методов лечения считается когнитивно-бихевиоральная терапия. Она нацелена на устранение симптомов депрессии через работу с мышлением, эмоциями и поведением пациента. Проводится коррекция негативных представлений о себе и своей жизни, осваиваются навыки контроля настроения, изменения поведения.
• Светотерапия. Лечение основано на использовании искусственного освещения, воспроизводящего влияние солнечного света на организм. Лампы для светотерапии излучают ультрафиолетовые и инфракрасные лучи, которые воздействуют на кожу. Видимое свечение оказывает благоприятный эффект через глаза. Улучшение самочувствия наступает через 2-3 недели регулярных процедур.

Помимо основных лечебных процедур, пациентам рекомендуется соблюдение режима дня: сон ночью, прогулки днем, физическая активность. Необходимо полноценное питание: в рационе должно присутствовать достаточное количество белков, сложных углеводов, жиров. Насыщение за счет этих веществ уменьшает тягу к рафинированному сахару, снижает колебания настроения и работоспособности.

При комплексном подходе к лечению сезонное аффективное расстройство успешно корректируется. Профилактика заключается в смене места пребывания на зимний период: снизить вероятность депрессии помогает переезд в южные регионы, где разница между длительностью дня и ночи в течение года практически не меняется. Альтернативная профилактическая мера – сеансы светотерапии, соблюдение правил здорового питания, снижение стрессовой нагрузки в августе-сентябре и соблюдение этих мер на протяжении всей зимы.