Саркоидоз печени

Саркоидоз – хроническое мультисистемное заболевание, при котором в разных органах и тканях возникают очаги гранулематозного воспаления. Распространенность болезни составляет около 11 случаев на 100 тыс. населения, причем пик диагностики приходится на возраст 20-40 лет. Патологический процесс затрагивает легкие, лимфатические узлы и другие органы. У 50-80% больных саркоидозом происходит поражение печени. Актуальность заболевания в практической гепатологии и иммунологии обусловлена сложностями его ранней диагностики, затруднениями при подборе эффективного лечения.

Этиология саркоидоза печени неизвестна. Современные исследования подтверждают важную роль генетических изменений и наследственности. Повышенная восприимчивость к саркоидозу наблюдается у людей с однонуклеотидными полиморфизмами ANXA11, BAG2, RAB23, BEND6 и др. Вероятность развития болезни возрастает при врожденных нарушениях иммунного ответа и наличии определенных аллелей HLA: DRB1, DPB2, DQA2.

Вторая группа факторов риска – негативные экзогенные воздействия. Триггерами саркоидоза печени признаны профессиональные вредности, загрязненность воздуха промышленными выбросами, контакты с пыльцой деревьев и другими респираторными аллергенами. Поскольку болезнь обусловлена иммунными нарушениями, в качестве пускового фактора нередко выступают инфекции: герпесвирусы, боррелии, различные виды микобактерий, атипичные бактерии (микоплазмы, хламидии).

В современной иммунологии продолжается изучение других факторов риска саркоидоза. В недавних исследованиях установлена связь между формированием аутоиммунных процессов и нарушением баланса кишечного микробиома. Также обсуждается роль терапии интерфероном альфа и индукторами интерферона. Клинические наблюдения показывают, что пациенты с гепатитом С, получающие такое лечение, имеют повышенный риск заболеть саркоидозом печени.

Ключевую роль в развитии саркоидоза печени и других органов играют Т-лимфоциты. В пораженной ткани начинается лимфоцитарная инфильтрация с преобладанием Т-хелперов и увеличением соотношения CD4/CD8. В образовавшихся гранулемах происходит моноклональная активация лимфоцитов и избыточная экспрессия интерлейкина 12. ИЛ-12 запускает выработку провоспалительных маркеров (гамма-интерферона, фактора некроза опухоли) и профиброгенных медиаторов.

Саркоидные гранулемы нарушают анатомическую структуру и физиологические функции печени. Они сдавливают внутрипеченочные желчные протоки, вызывают синусоидальную обструкцию, запускают процессы фиброза вокруг скоплений иммунных клеток. Патологические изменения становятся причиной нарушения эмульгации и переваривания жиров в кишечнике, ухудшения энтерогепатической циркуляции желчных кислот. При прогрессировании болезни страдают детоксикационная и синтетическая функции печени.

Боль в правом подреберье

Большинство случаев заболевания протекают без клинических проявлений. Они диагностируются при комплексном обследовании пациента с подозрением на саркоидоз. У 10-30% больных определяется бессимптомная гиперферментемия – возрастание уровня печеночных ферментов АСТ (аспартатаминотрансферазы) и АЛТ (аланинаминотрансферазы). Степень их повышения коррелирует с активностью и тяжестью воспалительного процесса.

Явные клинические признаки саркоидоза печени присутствуют в 5-20% случаев. Специфические симптомы включают боль в правом верхнем квадранте живота, тяжесть и дискомфорт в подреберье после еды, тошноту и рвоту. При застое желчи возникает кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек. Примерно у 15% больных при пальпации правого подреберье обнаруживают гепатомегалию – увеличение размеров печени.

При активном саркоидозе также возникают неспецифические симптомы. Они представлены повышенной утомляемостью, субфебрильной или фебрильной лихорадкой, суставными болями. Поскольку гранулематозное воспаление в 90% случаев затрагивает легкие и внутригрудные лимфоузлы, у пациентов наблюдается хронический кашель, одышка, боли в грудной клетке. В 20-40% случаев развивается сопутствующее поражение кожи, глаз, околоушных слюнных желез.

У 3-18% пациентов саркоидоз печени приводит к развитию портальной гипертензии – повышению кровяного давления в системе воротной вены. Патология чревата варикозным расширением вен пищевода и желудка, массивными кровотечениями из ЖКТ. Около 6-8% случаев заболевания спустя 10-20 лет переходят в цирроз печени – замещение паренхимы органа соединительнотканными узлами. Такое состояние результирует хронической печеночной недостаточностью и энцефалопатией.

Заболевание зачастую осложняется поражением других органов. При саркоидозе легких возникает фиброз и дыхательная недостаточность, при поражении сердца – аритмии и сердечная недостаточность, при поражении глаз – ухудшение зрения вплоть до слепоты. В 10% случаев развивается опасный нейросаркоидоз, для которого характерна энцефалопатия, гидроцефалия, судороги, периферическая нейропатия. У 1-13% больных возникает остеопороз, хронический артрит.

При симптомах гепатобилиарной патологии пациенты первично обращаются к врачу-терапевту или гастроэнтерологу. К обследованию и лечению привлекают других узкопрофильных врачей – гепатолога и иммунолога. При сопутствующем саркоидозе легких потребуется консультация пульмонолога. Поскольку патогномоничные физикальные признаки заболевания отсутствуют, необходимо полное лабораторно-инструментальное обследование. Наиболее информативные методы диагностики:

• Инструментальная визуализации. Для оценки структуры печеночной паренхимы проводят УЗИ гепатобилиарной системы и уточняющие методы – КТ или МРТ печени. На снимках обнаруживают гепатомегалию, кальцификацию и множественные гипоинтенсивные узелки в печени. Инструментальные исследования также необходимы для обнаружения цирроза и других осложнений.
• Биопсия печени. Гистологический анализ биоптатов паренхимы органа – «золотой стандарт» для подтверждения саркоидоза. При лабораторном исследовании обнаруживают многочисленные гранулемы, зоны фибриноидного некроза, лимфоцитарную воспалительную инфильтрацию. При прогрессировании болезни определяются зоны микронодулярного цирроза.
• Биохимический анализ крови. Для саркоидоза печени характерно повышение уровня АСТ и АЛТ, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы. Аутоиммунный процесс сопровождается диспротеинемией, гипергаммаглобулинемией. Специфический признак заболевания – возрастание фермента АПФ, которое наблюдается в 60% случаев при активном воспалении.

Дифференциальная диагностика

Саркоидоз необходимо отличать от гранулематозного поражения печени при сифилисе, туберкулезе, бруцеллезе, инфекционном мононуклеозе. Заболевание дифференцируют с неинфекционными гепатобилиарными патологиями: первичным склерозирующим холангитом, неалкогольной жировой болезнью печени, билиарным циррозом. По результатам гистологического анализа исключают гепатоцеллюлярную карциному, лимфому и другие виды онкопатологии.

КТ органов брюшной полости. Гипоинтенсивные узелки в печени, указывающие на саркоидоз

Консервативная терапия

Терапевтическая тактика определяется интенсивностью воспалительного процесса, степенью тяжести заболевания, наличием клинических проявлений. Больным с бессимптомным саркоидозом и нормальной функцией печени медикаментозная терапия не требуется. Для контроля состояния гепатобилиарной системы назначают плановые врачебные осмотры, которые дополняют анализами крови, проведением УЗИ печени и/или эластографии.

При манифестных или осложненных формах саркоидоза назначают лекарственную терапию. Основная группа препаратов – системные глюкокортикостероиды, которые подавляют активность воспалительного процесса, уменьшают число гранулем и степень гепатомегалии. По показаниям схему терапии дополняют иммунодепрессантами из группы цитостатиков и моноклональных антител. При сопутствующем внутрипеченочном холестазе применяют урсодезоксихолевую кислоту.

Хирургическое лечение

При декомпенсированном циррозе печени и осложненной портальной гипертензии рекомендуется трансплантация печени от родственных или неродственных доноров. Операция имеет хорошие клинические результаты: выживаемость 78-84,6% через 1 год после пересадки, около 61% – через 5 лет. При рецидивах саркоидоза печени в аллотрансплантате назначают иммуносупрессивную терапию кортикостероидами.

Уровень смертности при саркоидозе составляет 1-5%. Причиной летального исхода чаще всего выступают легочные, сердечные и неврологические осложнения, а не поражение печеночной паренхимы. При отсутствии цирроза печени и правильно подобранной терапии отдаленный прогноз будет благоприятным. Меры профилактики заболевания не разработаны, поскольку до сих пор не удалось точно установить причины его возникновения.