Ретрофарингеальная гематома

Скопление крови или воспалительного экссудата в области шеи – серьезная проблема ввиду близкого расположения дыхательных путей, пищеварительного тракта, важных нервно-сосудистых структур. Один из редких клинических вариантов такой патологии – ретрофарингеальная гематома (РФГ). В медицинской литературе описано несколько десятков случаев заболевания. Несмотря на редкость, ретрофарингеальная гематома не теряет актуальности в практической оториноларингологии. Это обусловлено сложностями ее диагностики, необходимостью быстрого принятия решений о тактике лечения.

Большинство ретрофарингеальных гематом имеют травматическое происхождение. Они чаще всего возникают при переломах в шейном отделе позвоночного столба на уровне C1-C4. Риск развития РФГ возрастает при разрыве продольной передней связки, повреждении тел позвонков, гиперэкстензионном механизме травмы. Другие этиологические факторы заглоточного кровоизлияния:

• Инородные тела. Заболевание возникает при попадании острых или крупных посторонних предметов в пищевод. Они травмируют эзофагеальную стенку и вызывают геморрагию, вследствие чего кровь скапливается в ретрофарингеальной области.
• Нарушения свертываемости крови. Причиной спонтанных гематом выступают врожденные и приобретенные варианты тромбоцитопении и коагулопатии. В группе риска находятся пациенты, которые длительное время принимают антикоагулянты, случайно или сознательно превышают дозировку этих лекарств.
• Сосудистые аномалии. У людей с аневризмой артерии, патологической извитостью или неправильным расположением сосудов значительно возрастает риск РФГ. Аномальные артерии чаще повреждаются при травмах, а также они подвержены спонтанным разрывам при повышении кровяного давления.
• Медицинские манипуляции. К ятрогенным причинам ретрофарингеальной гематомы относят манипуляции на ЛОР-органах и других анатомических структурах шеи. В эту группу входят нарушения техники прямой ларингоскопии, эндотрахеальной интубации, катетеризации яремной вены.
• Другие причины. Изредка гематомы развиваются при разрыве сосудов вследствие длительного приступа кашля или чихания, многократной рвоты. К предрасполагающим факторам относят пожилой возраст, наличие врожденных или приобретенных деформаций шейного отдела позвоночника.

При РФГ кровь скапливается в заглоточном пространстве. Это небольшое щелевидное образование, которое заполнено рыхлой соединительной тканью. Оно расположение между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией. Сверху ретрофарингеальное пространство достигает уровня основания черепа, снизу оно простирается до уровня VI шейного позвонка, где переходит в ретровисцеральную область шеи.

Существует несколько механизмов образования заглоточной гематомы. Источником кровотечения чаще всего выступают ветви вертебральной артерии, которые кровоснабжают тела позвонков, и восходящие ветви нижней тиреоидной артерии, питающие мышцы шеи. Ретрофарингеальная гематома изредка вызвана геморрагиями из поврежденного венозного сплетения и повреждением крупных сосудов: аорты, щитошейного ствола.

Боль в шее

Во многих случаях заболевание имеет острое начало и четко связано с действием провоцирующего фактора. Однако при небольших кровоизлияниях до появления явных клинических симптомов проходит 1-3 суток. Пациенты с ретрофарингеальной гематомой жалуются умеренные или сильные боли в шее, нарушения глотания, ощущение комка в горле и затруднение дыхания. Для облегчения симптомов человек принимает вынужденное положение сидя с опорой на руки.

У больных с РФГ возможны проявления дисфонии: шепотная речь, снижение силы голоса, изменения тембра и гнусавость. Иногда возникает тризм – спазм жевательных мышц, которые мешает открыванию и закрыванию рта. В редких случаях наблюдается повышенное слюноотделение, кровохарканье. Важным диагностическим признаком выступает триада Каппса: сдавление трахеи и пищевода, смещение трахеи кпереди, подкожные кровоизлияния на шее и верхней части грудной клетки.

Ретрофарингеальная гематома – потенциально опасное для жизни состояние из-за возможности перекрытия дыхательных путей. Крупные кровоизлияния вызывают асфиксию, которая при отсутствии экстренной помощи завершается летальным исходом. Массивная внутренняя кровопотеря также сопровождается клиническими признаками гиповолемического шока: бледностью кожи, снижением артериального давления, частым слабым пульсом, спутанностью или потерей сознания.

Скопление крови в рыхлой клетчатке – оптимальная среда для размножения бактерий, поэтому РФГ нередко осложняется инфицированием и образованием абсцесса. При распространении микроорганизмов на соседние структуры возможен остеомиелит шейных позвонков, гнойный перикардит, экссудативный плеврит и эмпиема плевры. При сочетании местных и общих неблагоприятных факторов бактериальные осложнения переходят в генерализованный процесс – сепсис.

Пациенты приходят на первичную консультацию к ЛОР-врачу, хирургу или ортопеду-травматологу, в зависимости от ведущих симптомов и предшествующих заболеванию событий. При подозрении на ретрофарингеальную гематому потребуется помощь ЛОР-хирурга или узкопрофильного специалиста по хирургии головы и шеи. Поскольку патогномоничные физикальные симптомы отсутствуют, для выявления РФГ назначаются дополнительные исследования:

• Лучевая диагностика. Рентгенография шеи в боковой проекции показывает смещение трахеи и утолщение паравертебральных мягких тканей, позволяет определить триаду Каппса. Исследование дополняют КТ шеи, с помощью которой уточняют объем и локализацию гематомы, состояние окружающих тканей.
• МРТ шеи. Магнитно-резонансная томография используется как уточняющий метод или при противопоказаниях к лучевой диагностике. Она показывает высокую информативность для визуализации мягких тканей в ретрофарингеальном пространстве, оценки давности гематомы по плотности и структуре кровоизлияния.
• Эндоскопия ЛОР-органов. Фарингоскопия и ларингоскопия – методы оценки проходимости дыхательных путей, которые выполняют при компенсированном состоянии пациента. При эндоскопическом осмотре определяют выбухание задней глоточной стенки, застойную гиперемию или нормальное состояние слизистой оболочки.
• Лабораторные анализы. Стандартная коагулограмма проводится для определения показателей свертываемости крови и выявления возможных причин гематомы. Клинический анализ крови и измерение острофазовых показателей назначаются для оценки общего состояния здоровья, диагностики инфекционных осложнений.

Дифференциальная диагностика

Ретрофарингеальную гематому необходимо отличать от заглоточного абсцесса, который характеризуется мучительными пульсирующими болями, синдромом общей интоксикации, наличием лейкоцитоза и высокого СОЭ в общем анализе крови. В нестандартных клинических ситуациях заболевание дифференцируют с инородными телами глотки и гортани, объемными новообразованиями пищевода, опухолями и деформациями шейных позвонков.

КТ ШОП. Перелом позвонков и ретрофарингеальная гематома

Пациентам с заглоточным кровоизлиянием требуется госпитализация и немедленное оказание медицинской помощи. Первый этап лечения – нормализация функции внешнего дыхания. При небольшом размере гематомы и отсутствии тяжелых травм в области шеи показана оротрахеальная интубация, которую по показаниям проводят под эндоскопическим контролем. При затруднении во время манипуляции или наличии противопоказаний к интубации необходима трахеостомия.

После проведения неотложных мероприятий тактика лечения подбирается индивидуально. При небольших стабильных гематомах показано наблюдение пациента в условиях стационара. Если РФГ возникла вследствие нарушения коагуляции, используют препараты витамина К, переливание свежезамороженной плазмы. Для профилактики осложнений у больных из группы повышенного риска назначают курсы антибиотикотерапии, системных кортикостероидов.

Хирургическое вмешательство показано при крупной ретрофарингеальной гематоме или при прогрессировании болезни, несмотря на консервативную терапию. Для вскрытия и дренирования кровоизлияния используют открытый доступ на передней поверхности шеи, который обеспечивает удобство проведения манипуляций и возможность ревизии близлежащих клетчаточных пространств. Изредка для лечения применяют трансоральную пункцию гематомы, торакотомию, эмболизацию кровоточащего сосуда.

При ранней диагностике и правильном выборе тактики лечения прогноз благоприятный. При отсутствии своевременной медицинской помощи смертность достигает 20%. Основной причиной летального исхода выступает острая дыхательная недостаточность. Для профилактики ретрофарингеальной гематомы необходим рациональный подбор антикоагулянтной терапии, аккуратное проведение инвазивных медицинских процедур, соблюдение техники безопасности в быту и на производстве.