Ренинома (Юкстагломерулярная опухоль почки)

Ренинома (юкстагломерулярная опухоль почки) – новообразование из юкстагломерулярных клеток, секретирующее ренин. Впервые опухоль, представленная гладкомышечными клетками клубочковых артериол, описана в 1967 г. В современной нефрологии зарегистрировано около 170 клинических случаев рениномы. Опухоль может поражать людей разных возрастных групп (от 6 до 70 лет), однако диагностируется преимущественно у подростков и молодых людей. Соотношение женщин и мужчин составляет 1,8:1. Большинство ренином – доброкачественные новообразования, сообщения о метастазирующих опухолях единичны.

Условия, приводящие к возникновению юкстагломерулярной опухоли, до конца не выяснены. Известные предрасполагающие факторы (избыточный вес, табакокурение, хронические болезни почек, производственные вредности, опухоли почек в семейном анамнезе и др.) у большинства пациентов отсутствуют.

В ряде исследований, посвященных изучению ренином, сообщалось о выявлении в опухолевой ткани хромосомных изменений (моносомии 9, 11, 15 хромосом; полисомии 3, 4, 10, 13, 17, 18 хромосом). Высказываются предположения, что на указанных хромосомах могут быть локализованы возможные онкогены или гены-супрессоры опухолевого роста. Однако в настоящее время причинные гены неизвестны, а во многих случаях не выявляется никаких хромосомных перестроек.

Постоянная автономная секреция ренина юкстагломерулярными клетками рениномы приводит к активации ангиотензина и стимуляции секреции альдостерона надпочечниками. Клиническим последствием активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) является спазм периферических сосудов, приводящий к системной артериальной гипертензии. Высокий уровень альдостерона оказывает влияние на натрий-калиевый обмен, что приводит к задержке натрия в почечных канальцах, чрезмерной потере калия с мочой, истощению запасов калия в организме с развитием гипокалиемии и метаболического алкалоза.

Макроскопически рениномы в основном представляют собой небольшие узлы, отделенные от нормальной почечной паренхимы фиброзной капсулой. На разрезе опухоль бледно-розового или пурпурного цвета с кистозными или геморрагическими участками.

При микроскопическом исследовании выявляются однородные круглые или полигональные клетки с зернистой эозинофильной цитоплазмой, наличие тонкостенных и толстостенных сосудов. С помощью электронной микроскопии в цитоплазме визуализируются плотные ромбовидные отложения кристаллов ренина. При иммуногистохимическом исследовании опухоль положительно окрашивается на ренин, CD34, виментин, отрицательно ⎼ на S100, хромогранин, цитокератин, синаптофизин и другие маркеры.

Большинство ренином сопровождаются характерной группой признаков: артериальная гипертензия, гиперренинемия, гиперальдостеронизм, гипокалиемия. Однако в некоторых случаях данные признаки выражены нерезко или отсутствуют совсем. Поэтому на основе клинико-лабораторных признаков принято выделять три типа юкстагломерулярных опухолей:

• типичная – присутствуют все перечисленные выше признаки рениномы;
• атипичная – имеет место повышенное содержание ренина плазмы, однако его активность не изменена, гипертензия и/или гипокалиемия отсутствуют;
• нефункционирующая – ренинома протекает бессимптомно, клинические и лабораторные признаки опухоли не определяются.

Артериальная гипертензия при рениноме

На момент обращения у пациентов с юкстагломерулярной опухолью обычно на протяжении длительного времени наблюдается выраженная артериальная гипертензия (АГ). Показатели АД колеблются от пограничных значений (140/90 мм рт. ст.) до выраженных цифр (180-200/100-120 мм рт. ст.). Отмечаются сопутствующие АГ симптомы: сильное головокружение, головная боль, двоение в глазах, тошнота, рвота, слабость.

Беспокоит чрезмерная жажда (полидипсия), учащенное мочеиспускание, полиурия, в т. ч. в ночное время (никтурия). Ввиду неспецифического характера симптомов диагностика причин гипертензии иногда затягивается на годы. Примерно у 10% пациентов рениномы развиваются бессимптомно.

От начала клинических проявлений рениномы до постановки диагноза в среднем проходит 4-6 лет (иногда до 10 лет и более). За это время успевает развиться поражение органов-мишеней. Частыми осложнениями юкстагломерулярной опухоли служат гипертоническая ретинопатия, гипертрофия миокарда левого желудочка. Нарушение функции почек варьирует от протеинурии до почечной недостаточности. В литературе имеются единичные сообщения о злокачественных рениномах, протекающих с инвазией сосудов и метастазами в легкие.

Диагностировать рениному на основании только клинических данных затруднительно, поскольку артериальную гипертензию могут вызывать другие ренин-секретирующие опухоли. При осмотре врачом-нефрологом обнаруживается повышенное АД, как правило, на обеих конечностях. Для правильной интерпретации симптоматики необходимы дополнительные лабораторные и инструментальные исследования:

• УЗИ почек. С помощью эхографии определяется небольшое гипоэхогенное объемное образование (средний диаметр рениномы 2-3 см) с четкими границами и ровными контурами. Опухоль аваскулярна, при дуплексном сканировании с контрастным усилением слабо накапливает препарат.
• КТ/МТ почек. Наиболее информативными методами визуализации рениномы выступают КТ почек с ангиографией и МРТ с контрастным усилением. ПЭТ-КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой демонстрирует отсутствие гиперметаболизма, что позволяет исключить злокачественное новообразование почки.
• Биохимический профиль. Изучают основные показатели почечной функции: креатинин, мочевину, электролиты, КОС крови. Назначают общий анализ мочи, исследование суточной экскреции натрия и калия. По данным обследования выявляется гипокалиемия, метаболический алкалоз.
• Гормональные анализы. Уровень ренина в периферической крови у больных с юкстагломерулярной опухолью оказывается повышен более чем в 10 раз. Также в большую сторону изменяются показатели альдостерона. Для установления локализации источника избыточной выработки ренина может быть показан селективный забор образцов крови из правой и левой почечных вен под контролем ультразвука (на стороне поражения содержание ренина в несколько раз выше).
• Морфологическое исследование. В редких случаях прибегают к дооперационной биопсии опухоли почки. В основном патоморфологический диагноз выставляется по результатам гистологического и иммуногистохимического исследования удаленного новообразования.
• Другие исследования. Для оценки вовлечения органов-мишеней рекомендуется электрокардиография и ЭхоКС, офтальмоскопия, консультация невролога и офтальмолога.

Дифференциальная диагностика

При обследовании пациента важно исключить артериальную гипертензию, вызванную другими причинами: окклюзией или стенозом почечной артерии, гломерулонефритом, первичным гиперальдостеронизмом, феохромоцитомой. Также дифдиагностику проводят с другими новообразованиями почек:

• онкоцитомой;
• опухолью Вильмса;
• гемангиоперицитомой;
• ангиолипомой;
• почечным раком (папиллярной, светлоклеточной, хромофобной карциномой).

КТ почек. Ренинома

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение гипертензии проводится на дооперационном этапе, позволяет снизить АД, нормализовать самочувствие, подготовить пациента к хирургическому вмешательству. При АГ, ассоциированной с рениномой, используют препараты, влияющие на активность РААС: ингибиторы ренина, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, антагонисты альдостерона. Сообщается об удовлетворительном контроле за артериальной гипертензией при назначении блокаторов кальциевых каналов, альфа-блокаторов. Для коррекции гипокалиемии используют препараты калия.

Хирургическое лечение

Учитывая клинические проявления и возможный злокачественный потенциал, основным методом лечения рениномы считается хирургическое удаление. В зависимости от размеров и локализации новообразования используются различные виды резекционных вмешательств: энуклеация опухоли, резекция почки, тотальная нефрэктомия. Сообщается о проведении чрескожной радиочастотная термоабляции (РЧА) ренономы, однако долгосрочные результаты такого метода лечения не изучены.

В современной урологии предпочтение отдается нефронсберегающим операциям. После удаления рениномы происходит быстрое снижение уровней ренина и альдостерона в плазме крови, нормализация АД, отпадает необходимость в лекарственной терапии.

Течение рениномы обычно доброкачественное, прогноз после хирургического удаления благоприятный. Неудовлетворительный сценарий развития событий может быть связан со злокачественной юкстагломерулярной опухолью, прогрессированием почечной и сердечной недостаточности на фоне длительной АГ.

Учитывая неизвестные этиологические механизмы развития рениномы, методы профилактики не определены. Рекомендуется прохождение ежегодного скринингового УЗИ почек, при наличии упорной артериальной гипертензии – проведение углубленного обследования для исключения ренин-секретирующей новообразования.