Разрыв грудного импланта

Имплантаты молочных желез являются незаменимым инструментом, используемым в эстетической и реконструктивно-пластической хирургии. Примерно 3,5 млн. человек во всем мире имеют грудные импланты. Ежегодно в США проводится более 300 000 операций по увеличению груди, что делает аугментационную маммопластику наиболее востребованной пластической операции. Одним из возможных осложнений этой хирургической процедуры является разрыв импланта. По данным исследований, наиболее часто повреждение силиконовых имплантов происходит в период от 3-х до 20 лет после эндопротезирования (в среднем через 12 лет).

Все эндопротезы молочных желез имеют рекомендуемый срок службы, определяемый производителями. Этот срок может составлять от 10 до 35 лет. Плановая операция по удалению и замене имплантов обычно рекомендуется через 10-15 лет, даже если эндопротезы все еще целы. Разрывы имплантов до истечения срока годности считаются преждевременными. Все причины можно объединить в следующие группы:

1. Естественный износ. Чем дольше используются имплантаты, тем выше риск их разрыва или протечки. Со временем оболочка любого эндопротеза начинает ослабевать, поэтому вероятность разрыва увеличивается по мере естественного старения импланта.
2. Производственные дефекты. Некачественный материал, используемый при изготовлении имплантов, их недостаточное заполнение, нарушение технологии производства и испытаний приводит к ослаблению стенки и повышению шансов на преждевременный разрыв.
3. Внешние воздействия. К нарушению целостности эндопротеза приводят проникающие травмы груди (колото-резаные, огнестрельные ранения). В относительно редких случаях разрыв оболочки наступает в результате прямой тупой травмы грудной клетки (удара об автомобильный руль при ДТП, синдрома ремня безопасности). Зафиксированы разрывы имплантов вследствие ношения бюстгальтера на косточках, сжатия капсулярной контрактурой.
4. Ятрогенные повреждения. Одной из наиболее распространенных причин разрывов грудных имплантов (от 51 до 64% случаев) являются повреждения, полученные хирургическими инструментами во время операции по увеличению или реконструкции груди (капсулотомии), проведения пункционной биопсии. Крайне редко механическое давление на грудь, оказываемое в ходе маммографии или сонографии, может вызвать разрыв грудного имплантата.

Повреждения грудных эндопротезов часто являются результатом сочетания нескольких факторов. Например, имплант со временем может ослабнуть, но не разорваться, пока не последует дополнительная травма, такая как удар в грудь.

Дополнительные факторы

Также на частоту разрыва эндопротеза влияют дополнительные условия, в числе которых:

• Марка производителя: по данным клинических исследований, частота разрывов имплантов различных брендов в течение 10 лет составляет: Allergan (Ирландия) ⎼ 9,3-17,7%, Mentor (США) – 6,6-24,2%, Sientra (США) ⎼ 8,7%.
• Тип эндопротеза: по статистике, солевые импланты чаще подвержены разрывам, чем силиконовые.
• Форма: импланты анатомической формы в силу конструктивных особенностей более устойчивы к разрывам, чем круглые.
• Тип операции на груди и доступ: первичная/ревизионная аугментация или реконструкция.

При установке грудного импланта вокруг него образуется фиброзная капсула. Это нормальная реакция на инородный предмет. Разрыв импланта внутри фиброзной капсулы называется интракапсулярным, если происходит выход силикона/солевого раствора за границы фиброзной капсулы, такой разрыв считается экстракапсулярным. При этом, не бывает экстракапсулярного разрыва без внутрикапсулярного, т. е., если содержимое импланта вышло за пределы фиброзной оболочки, оно также присутствует и внутри капсулы.

При повреждении солевого импланта происходит утечка физиологического раствора, который безвреден для окружающих тканей и со временем всасывается организмом без каких-либо негативных последствий.

В случае экстракапсулярного разрыва силиконового импланта гель проникает в окружающие ткани, часто инфильтрируя их. Свободный силикон вступает в реакцию с окружающими тканями, что может привести к выраженной местной тканевой реакции на инородное тело и образованию рубцовой ткани.

При интракапсулярном разрыве когезионная способность силиконового геля позволяет ему оставаться внутри фиброзной оболочки, тем самым сохраняя объем груди. Такой разрыв обычно протекает без клинически значимых признаков.

Разрыв силиконового импланта молочной железы

При разрыве солевого импланта происходит вытекание физиологического раствора, в результате чего эндопротез сдувается и уменьшается в размерах. Женщина замечает внезапное или постепенное изменение формы и размера пораженной груди, иногда ⎼ дискомфорт (жжение, покалывание) в молочной железе.

Разрыв силиконового импланта у части женщин не сопровождается никакими симптомами и не вызывает заметных изменений внешнего вида груди, что объясняет неосведомленность пациенток о своей проблеме. «Немые» разрывы имплантов можно обнаружить только с помощью специального маммологического обследования (МРТ молочной железы или ультразвука).

Экстракапсулярный разрыв силиконового гелевого импланта, как правило, сопровождается изменением контура груди (неровная поверхность), образованием опухолеподобных уплотнений, болезненными ощущениями, асимметрией молочных желез. Могут отмечаться эритематозные изменения кожи над гелеомой, увеличение подмышечных лимфоузлов.

В ответ на попадание силикона в тканях молочной железы, верхней конечности, подмышечной области образуются силиконовые гранулемы, которые вызывают локальное воспаление кожи и подкожной клетчатки, изъязвление окружающих тканей. Силикогранулемы могут имитировать злокачественную опухоль при профилактическом маммологическом скрининге.

В результате миграции геля в подмышечные или шейные лимфатические узлы развивается силиконовая лимфаденопатия. Вокруг вытекшего силикона может формироваться грубая рубцовая ткань (капсулярная контрактура), причиняющая дискомфорт. Иногда после разрыва импланта отмечается миграция геля по организму вплоть до его обнаружения в легких, печени, паховой области.

Экстравазация силиконового геля и его распространение по организму связаны с повышенным риском развития ASIA-синдрома (СКВ, ревматоидного артрита, системной склеродермии, васкулита и других аутоиммунных заболеваний). Некоторые исследования продемонстрировали связь экстракапсулярного разрыва с повышенным риском фибромиалгии. Согласно современным данным, разрыв грудного имплантата не увеличивает риск развития рака молочной железы.

При появлении визуальных признаков разрыва импланта необходимо как можно скорее обратиться к пластическому хирургу. Во время физикального осмотра выявляется потеря объема и деформация пораженной груди, асимметрия желез, определяются пальпируемые комковидные уплотнения, в некоторых случаях ⎼ изменения кожных покровов, подмышечная лимфаденопатия. Подтвердить протечку грудного импланта помогает инструментальная визуализация:

• УЗИ молочных желез. В случае разрыва солевого импланта при эхосонографии видны складки в оболочке эндопротеза. Для выявления внутрикапсулярных разрывов силиконовых имплантов УЗИ недостаточно информативно, одним из наиболее достоверных признаков являются множественное линейные эхо-сигналы в импланте (симптом «лестницы»). При внекапсулярных разрывах обнаруживается симптом «снежной бури» ⎼неоднородная эхогенность, обусловленная наличием рассеянных гипоэхогенных узелков силикона в ткани молочной железы.
• Маммография. Поврежденный солевой имплант на маммограммах выглядит сморщенным. Внутрикапсулярный разрыв силиконового эндопротеза сложно увидеть при маммографии, о нарушении его целостности может свидетельствовать неровность контура.
• МРТ молочных желез. Является наиболее чувствительным и предпочтительным методом выявления утечки силиконового геля при экстракапсулярных разрывах. Силикон демонстрирует низкий сигнал на T1-взвешенных изображениях и высокоинтенсивный на T2-взвешенных изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани. Компьютерная томография обычно не используется для оценки разрыва импланта из-за низкой чувствительности и высокой дозы облучения, однако повреждения могут быть случайно обнаружены на КТ, проводимой с другой целью.

Дифференциальная диагностика

При проведении диагностики исключают осложнения, связанные с увеличивающей маммопластикой (серомы, гематомы, смещение импланта, двойная складка (дабл-бабл), а также другие патологии:

• имплант-ассоциированную лимфому;
• рак молочной железы;
• доброкачественные опухоли МЖ: липома, фиброаденома, аденома;
• киста МЖ;
• аденоз;
• жировой некроз МЖ;
• саркоидоз.

УЗИ молочной железы для контроля целостности импланта

Несмотря на общую долгосрочную безопасность для здоровья, поврежденный эндопротез молочной железы рекомендуется удалить. К операции прибегают как по эстетическим соображениям, так и из-за возможного взаимодействия силикона с окружающими тканями. После эксплантации поврежденного эндопротеза (или билатерального удаления имплантов) по желанию пациентки производится одномоментная замена на более современную модель.

При внутрикапсулярном разрыве может потребоваться дополнительная капсулэктомия. Если разрыв происходит внекапсулярно, возможно, потребуется несколько операций для полного удаления силикогранулем и мигрировавших силиконовых масс с отсроченным реэндопротезированием молочной железы через 3-6 месяцев. В отдельных случаях прибегают к подкожной мастэктомии с одномоментным эндопротезированием. Удаленные ткани должны быть подвергнуты гистологическому исследованию.

В современной пластической хирургии разрывы грудных имплантов встречаются намного реже, чем в предшествующие десятилетия. Долгосрочные исследования показывают, что через 5 и 10 лет после имплантации неповрежденными остаются 98% и 85% эндопротезов последнего поколения соответственно. В большинстве случаев разрыв импланта сопровождается только местными изменениями тканей и не вызывает серьезных последствий для общего здоровья.

Для контроля состояния грудных имплантов и выявления скрытых разрывов Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) рекомендует проведение МРТ или ультразвукового обследования молочных желез через 3 года после операции по восстановлению груди и затем каждые 2 года. Своевременная диагностика повреждений позволяет пластическим хирургам проводить раннюю коррекцию данного состояния.