Примитивная миксоидная мезенхимальная опухоль младенцев

У детей саркомы мягких тканей занимают 5-е место по числу случаев среди всех видов злокачественных новообразований. В современной детской онкологии описаны как более типичные варианты (эмбриональная рабдомиосаркома, инфантильная фибросаркома), так и редкие варианты – примитивная миксоидная мезенхимальная опухоль младенцев (ПММОМ). Эта опухоль выделена в самостоятельную нозологическую единицу только в 2006 году. Первое описание специфического типа саркомы у младенцев принадлежит итальянскому патологу и онкологу Рите Аладжо. На сегодня известно около 30 случаев болезни.

Изначально ПММОМ рассматривалась как вариант недифференцированной саркомы или как ИФ-подобная опухоль. Детальное изучение этого вида новообразования стало возможным только с развитием высокоточных иммуногистохимических и молекулярно-генетических методов исследования. Причины примитивной миксоидной мезенхимальной опухоли младенцев точно не известны, но описана специфическая мутация, характерная только для этого вида мягкотканной саркомы.

Развитие заболевания связывают с внутренней тандемной дупликацией BCOR-ITD, которая располагается на 10-й хромосоме в локусе p11.4. Такая мутация обнаружена у всех младенцев с предполагаемым диагнозом ПММОМ и не выявлена при классических случаях инфантильной фибросаркомы. Аномалия BCOR-ITD, предположительно, выступает основным фактором онкогенеза, поскольку ген BCOR в норме подавляет активность одного из протоонкогенов и препятствует опухолевому росту.

В механизме развития ПММОМ ведущую роль играет активация протоонкогена BCL6, которая обусловлена мутацией гена-регулятора BCOR. BCL6 контролирует процессы транскрипции, регулирует апоптоз клеток при повреждении ДНК, подавляет функции гена супрессора опухоли p53. При его избыточной экспрессии создаются условия для первичной мутации и бесконтрольного размножения частично дифференцированных клеток, которые формируют очаг ПММОМ.

Миксоидная мезенхимальная опухоль состоит из примитивных клеток округлой и веретенообразной формы, которые расположены в межклеточном веществе, богатом мукополисахаридами. В клетках определяются крупные гиперхромные ядра и базофильная цитоплазма. Новообразование содержит ветвистую артериальную сеть, которая выполнена из тонкостенных сосудов. Опухолевая ткань имеет неоднородную структуру, содержит единичные кисты, соединительнотканные пучки и узлы.

Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций

Вам исполнилось 18 лет?

да

нет

Хирургическое удаление ПММОМ

В большинстве случаев примитивная миксоидная мезенхимальная опухоль манифестирует в первые 12 месяцев жизни ребенка, причем медиана возраста на момент постановки диагноза составляет 6,6 месяца. В современной онкологии описано несколько пациентов с более поздним началом заболевания – в возрасте 1-3 года. В 56% случаев первичная мезенхимальная опухоль развивается из мягких тканей туловища, в 24% случаев поражаются конечности, в 15% – область шеи, в 5% – другие локализации.

Симптоматика определяется расположением и размерами примитивного миксоидного новообразования. При поверхностном расположении опухоли на теле младенца определяется выступающий подкожный узел, который имеет округлую или неправильную форму, размеры от 1 до 10 см. Опухоль безболезненная или малоболезненная при пальпации, ее консистенция варьирует от плотной до желеобразной (студенистой). Кожа над образованием зачастую багровая и истонченная, с просвечивающими сосудами.

В отличие от других злокачественных новообразований, ПММОМ редко вызывает общие признаки онкопатологии. Системные проявления болезни возможны при ее быстром и агрессивном росте, сопутствующем воспалении или некрозе тканей. При этом у младенцев наблюдается длительное повышение температуры тела, отсутствие аппетита, замедленный набор веса, отставание в физическом развитии.

Около 40% опухолей туловища располагаются на спине в области позвоночника, причем в 7% случаев злокачественная ткань разрастается в сторону спинномозгового канала. Вследствие этого у младенца возникают неврологические осложнения: паралич нижних конечностей, нарушения функции тазовых органов. Если ПММОМ располагается вблизи сустава, возможны ограничения подвижности, стойкие контрактуры, непропорциональный рост скелета.

При вовлечении в патологический процесс мягких тканей орбиты развивается экзофтальм, косоглазие, сдавление и атрофия зрительного нерва, что приводит к необратимой потере зрения. Серьезную проблему составляют примитивные миксоидные мезенхимальные опухоли в тканях ротовой полости и в зоне шеи. Они нарушают сосание и глотание, вызывают дыхательные расстройства. У 10% больных возникают отдаленные метастазы ПММОМ в печень, лимфоузлы, головной и спинной мозг.

При подозрении на инфантильную злокачественную опухоль младенца направляют на консультацию к детскому онкологу. Ввиду редкости патологии постановка диагноза затруднена. Поскольку патогномоничные физикальные признаки ПММОМ отсутствуют, основное внимание уделяется лабораторно-инструментальной диагностике новообразования. В диагностическую программу входит:

• Инструментальная визуализация. В качестве скринингового метода используют УЗИ мягких тканей, которое показывает неоднородное образование с повышенной васкуляризацией. МРТ с контрастом – метод выбора у младенцев, с помощью которого определяют опухоль с миксоидным компонентом, неравномерное накопление контрастного вещества, признаки инфильтративного роста.
• Гистологический анализ. При патоморфологическом исследовании обнаруживают примитивные клетки, миксоидный компонент, обильную васкуляризацию. Количество митозов зависит от степени опухолевой активности. Изредка в биоптатах выявляют зоны некроза, а кальцификация не характерна для данного типа новообразования.
• Иммуногистохимическое иследование. Примитивная миксоидная мезенхимальная опухоль младенцев обладает положительной реакцией на экспрессию виментина, C56, CD177, NGFR. Маркеры фибробластической, мышечной и эпителиальной дифференцировки клеток будут отрицательными. Уровень пролиферативной активности новообразования составляет 15-20%.
• Молекулярно-генетический тест. Определение мутаций гена BCOR – «золотой стандарт» диагностики, с помощью которого исключают другие варианты онкопатологии. В спорных случаях при подозрении на инфантильную фибросаркому также выполняют тестирование на транслокацию ETV6-NTRK3, которая отсутствует у больных с ПММОМ.

Дифференциальная диагностика

Заболевание нужно отличать от более распространенных вариантов мягкотканных сарком: фибросаркомы младенцев, рабдомиосаркомы, недифференцированной саркомы. Данные гистологии и иммуногистохимии имеют решающее значение для дифференциальной диагностики. В ходе диагностического поиска также необходимо исключить другие виды новообразований: гемангиому, лимфангиому, миксоидную липосаркому, фиброзную гамартому младенцев.

МРТ мягких тканей. ПММОМ верхней конечности

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство является основным методом лечения. По возможности проводится широкая резекция злокачественных клеток с отступом не менее 1 см от видимой границы новообразования. Однако у младенцев это не всегда удается из-за малых размеров тела, локализации ПММОМ вблизи позвоночника, крупных суставов, жизненно важных органов. В такой ситуации выполняется максимально радикальное иссечение с последующей адъювантной терапией.

Консервативная терапия

Химиотерапия и облучение рекомендованы как дополнительные процедуры после нерадикального удаления ПММОМ. Они направлены на уничтожение остаточных клеток, профилактику местных рецидивов новообразования. При нерезектабельности опухоли химиолучевая терапия назначается как ведущий самостоятельный метод лечения, но ее эффективность значительно уступает хирургическому вмешательству.

Примитивную миксоидную мезенхимальную опухоль младенцев лечат схемами химиотерапии на основе противоопухолевых антибиотиков, алкалоидов, хлорэтиламинов, ингибиторов топоизомеразы. Облучение применяется только в послеоперационном периоде для улучшения отдаленных результатов лечения. Дозировки и количество сеансов радиотерапии подбираются индивидуально с учетом размеров опухоли, возраста и состояния здоровья ребенка.

При детальном изучении 20 историй болезни установлена 95% выживаемость в течение 24 месяцев, но риск локального рецидива остается достаточно высоким. При составлении отдаленного прогноза ориентируются на данные об инфантильной фибросаркоме, которая имеет показатель 81-84% для 5-летней бессобытийной выживаемости. Для ПММОМ исход будет менее благоприятным, поскольку эта опухоль более агрессивна. Меры профилактики этого вида онкопатологии пока не разработаны.