Претибиальная микседема (Дермопатия Грейвса, Инфильтративная/тиреоидная дермопатия, Локализованная микседема, Локализованный муциноз)

Претибиальная микседема (ПТМ) имеет множество синонимичных названий: локализованная микседема, инфильтративная/тиреоидная дермопатия, локализованный муциноз, дермопатия Грейвса и др. Поражение кожи встречается у 0,5-4,3% пациентов с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) и 13% с тяжелой эндокринной офтальмопатией. Претибиальная микседема чаще возникает в возрасте от 40-60 лет. Имеются редкие сообщения о случаях возникновения ПТМ у детей. Соотношение женщин и мужчин составляет 3,5: 1.

Претибиальная микседема почти всегда ассоциируется с болезнью Грейвса – аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, при котором тиреоид-стимулирующие антитела активируют рецептор ТТГ (рТТГ), вызывая увеличение циркулирующих в плазме тиреоидных гормонов. Как правило, тиреоидная дермопатия развивается на фоне гипертиреоза (тиреотоксикоза). Также сообщается о ПТМ у пациентов с тиреоидитом Хашимото, первичным гипотиреозом и эутиреозом.

Факторы риска

Основными предрасполагающими факторами для любых внетиреоидных проявлений заболеваний ЩЖ, в т. ч. претибиальной микседемы, служат:

• метаболические нарушения: ожирение, сахарный диабет 1 типа;
• курение;
• терапия радиоактивным йодом;
• другие аутоиммунные заболевания (коллагенозы, органоспецифические патологии);
• предшествующие травмы, ожоги, хирургические и поствакцинальные рубцы.

Претибиальный микседема ⎼ это форма диффузного муциноза, при котором происходит накопление избытка гликозаминогликанов в дерме и подкожной клетчатке. Основным гликозаминогликаном при ПТМ является гиалуроновая кислота.

По всей видимости, у пациентов с болезнью Грейвса циркуляция аутоантител к рТТГ вызывает активацию рецептора на фибробластах, в результате чего последние продуцируют гиалуроновую кислоту (и меньшее количество хондроитинсульфата), которые откладываются в дерме. Возможно, при ДТЗ рецептор сверхэкспрессируется в претибиальных тканях. Появляется все больше свидетельств того, что другие цитокины и иммунологические факторы, такие как TNFα, IL-2, гамма-интерферон, играют роль в патогенезе заболевания.

Кроме иммунологически опосредованных процессов, развитию претибиальной микседемы способствуют механические факторы. Возникающий отек препятствует возврату лимфатической жидкости, тем самым снижая клиренс цитокинов, которые способствуют отложению гликозаминогликанов. Кроме этого, считается, что ПТМ чаще возникает в местах повторных травм, длительного сдавления тканей.

Претибиальная микседема может проявляться в различных клинических формах:

1. Диффузная. Наиболее распространенный тип (43%), сопровождающийся пастозностью обеих голеней.
2. Бляшковидная. Характеризуется наличием на коже приподнятых бляшек. На данную форму приходится 27% случаев ПТМ.
3. Узелковая. Протекает с наличием полипоидных или узелковых поражений кожи. Составляет 18,5%.
4. Слоновья. Характеризуется выраженным отеком (слоновостью) из-за скопления лимфатической тканевой жидкости (лимфедемы). Самый редкий тип ПТМ (2,8%).

Узловой и слоновий типы составляют <1% случаев претибиальной микседемы. У одного пациента может одновременно обнаруживаться несколько форм поражения кожи.

Претибиальная микседема (слоновость)

Дермопатии Грейвса обычно развивается через 12-24 месяцев после постановки диагноза ДТЗ. Проявления претибиальной микседемы чаще всего возникают на коже передних поверхностей голеней. Реже вовлекаются лодыжки, тыльные поверхности стоп, верхняя часть спины, предплечья, ладони, шея, уши, лоб. Поражения чаще симметричные, затрагивающие обе стороны тела.

При диффузной форме претибиальной микседемы возникает равномерный отек голеней, при котором надавливание на отечные ткани не оставляет следа (ямки). Другие симптомы включают плотные бляшки или узелки, которые могут сливаться, образуя чешуйчатые утолщенные участки. При слоновости отмечается лимфостаз, значительное увеличение конечностей в объеме.

Кожа в очагах поражения может иметь имеет желтовато-коричневую, красноватую или фиолетовую окраску. Волосяные фолликулы часто приподняты, что придает кожному покрову текстуру «апельсиновой кожуры».

Кожные изменения обычно не сопровождаются неприятными субъективными ощущениями. В редких случаях они могут вызывать боль, жжение, зуд, трещины, изъязвления. На пораженной коже может наблюдаться локальные гипергидроз и/или гипертрихоз. Претибиальной микседеме нередко сопутствует офтальмопатия (экзофтальм, боль в глазах, ухудшение зрения) и акропахия (отек дистальных фаланг пальцев по типу «барабанных палочек»).

Как правило, претибиальная микседема свидетельствует о нелеченой патологии ЩЖ и более тяжелом течении болезни Грейвса. Осложнения основного заболевания могут включать тиреотоксический криз, мерцательную аритмию, миокардиодистрофию, остеопороз, психозы и др. Пациенты с ПТМ страдают от косметического дефекта, испытывают трудности с одеванием носок, обуви, сложности при ходьбе. Возможно присоединение местной грибковой инфекции. Тяжелые формы ПТМ трудно поддаются терапии, могут привести к лимфатической обструкции и инвалидизации.

Диагноз претибиальной микседемы основывается на наличии в анамнезе пациента заболеваний ЩЖ и характерных поражений кожи. Случаи тиреоидной дермопатии курируются врачами-эндокринологами и дерматологами. Для подтверждения диагноза ПТМ проводятся:

• Лабораторные исследования. Выполняют определение гормонов ЩЖ (Т4 общ. и св.), ТТГ, Ат к ТГ, ТПО, рТТГ. Их уровень зависит от тиреоидного статуса. Для ПТМ характерны высокие титры АТ к рТТГ.
• УЗИ щитовидной железы. Ультрасонографическими признаками болезни Грейвса служат диффузное увеличение ЩЖ, пониженная эхогенность, неоднородная структура паренхимы. Цветовая допплерография показывает повышенную васкуляризацию щитовидной железы.
• УЗИ мягких тканей. УЗ-сканирование мягких тканей пораженной области выявляет утолщение эпидермиса и дермы, пониженную эхогенность, размытость границ между дермой и гиподермой, отек дермы.
• Инфракрасная термография. Цифровая инфракрасная визуализация демонстрирует низкие температуры над очагами поражения при ПТМ. Данный феномен связан со скоплением гликозаминогликанов в дерме, что приводит к уменьшению теплопередачи от кровеносных сосудов к поверхности кожи.
• Биопсия кожи. К забору биоптата обычно прибегают в сомнительных случаях при атипичных проявлениях претибиальной микседемы. В гистологических образцах выявляет обильное отложение муцина между коллагеновыми волокнами в сосочковой и в ретикулярной дерме без сопутствующих воспалительных изменений.

Дифференциальная диагностика

Претибиальная микседема может напоминать другие поражения кожи, поэтому часто расценивается как хронические дерматозы иного генеза:

• лимфостаз;
• липоидный некробиоз;
• застойный дерматит;
• хроническая экзема;
• муциноз кожи при СКВ, дерматомиозите, склеродермии;
• амилоидоз кожи;
• липодерматосклероз;
• гипертрофическая форма красного плоского лишая и др.

УЗИ щитовидной железы

Системная терапия

Лечение проводится в двух направлениях: достижение эутиреоза и купирование кожных симптомов. В зависимости от функции ЩЖ пациентам с гипертиреозом назначаются антитиреоидные препараты, пациентам с гипотиреозом ⎼ заместительная терапия. При тяжелом течении претибиальной микседемы показано введение глюкокортикостероидов в режиме пульс-терапии, цитостатиков, иммуномодуляторов (внутривенный иммуноглобулин, аналоги соматостатитна).

Для элиминации антител прибегают к сеансам плазмафереза. В рамках комплексной терапии ПТМ осуществляют введение ангиопротекторов. В клинических исследованиях продолжается изучение эффективности моноклональных антител, ингибиторов тирозинкиназы, блокаторов рецепторов ИФР-1 и ТТГ. Данные о необходимости абляции щитовидной железы противоречивы.

Местная терапия

Во многих случаях очаги поражения уменьшаются или даже рассасываются спонтанно после восстановления функции ЩЖ до нормального уровня. При сохранении претибиальных изменений и функциональных нарушений на кожные симптомы воздействуют местно. Основные рекомендуемые мероприятия:

• нанесение на пораженные участки мазей (кортикостероиды, кератолитики, антисептики) под окклюзионной повязкой;
• местные инъекции глюкокортикостероидов, гиалуронидазы;
• компрессионная терапия: эластичное бинтование, ношение компрессионных чулок), обеспечивающих давление 20-40 мм рт.ст.;
• физиотерапия: FREMS-терапия, прессотерапия нижних конечностей.

В тяжелых и рефрактерных случаях тиреоидной дермопатии прибегают к хирургическому иссечению очагов и пересадке кожи. Однако, поскольку рубцы и механическая травма могут усугубить течение претибиальной микседемы, к хирургическим процедурам подходят с осторожностью.

Согласно исследованиям, в 70% легких и 58% тяжелых случаев претибиальной микседемы отмечается частичная или полная ремиссия. Раннее начало терапии позволяет предотвратить прогрессирование легкой формы заболевания в более тяжелое. К мерам, снижающим риск развития претибиальной микседемы у пациентов с болезнью Грейвса, относятся поддержание эутиреоидного статуса, исключение курения, снижение веса, профилактика травм и отказ от тесной обуви, нарушающей лимфодренаж.