Послеоперационный эндофтальмит

Инфекционные послеоперационные осложнения – одна из наиболее опасных ситуаций в современной офтальмохирургии. Их частота значительно снизилась за последние десятилетия благодаря рациональной антибиотикопрофилактике, усовершенствованию правил асептики и антисептики. Однако проблема полностью не решена. Послеоперационный эндофтальмит возникает у 0,05-0,35% пациентов после удаления катаракты, у 0,05-0,14% пациентов после витрэктомии, у 0,2-1,1% пациентов после хирургического лечения глаукомы.

Заболевание возникает в результате загрязнения раны и внутренних глазных оболочек патогенными бактериями. В норме эти микроорганизмы не могут преодолеть гематоофтальмический барьер, но инвазивные манипуляции создают входные ворота для проникновения инфекции. Причиной послеоперационного эндофтальмита выступает как собственная микрофлора с поверхности глаза, так и другие патогены, содержащиеся на хирургическом инструментарии или в операционной.

В 33-77% случаев воспаление вызвано эпидермальным стафилококком – условно-патогенным микроорганизмом, который обитает на коже и слизистых оболочках у здоровых людей. Около 14% случаев приходится на заражение золотистым стафилококком, 9-19% случаев послеоперационного эндофтальмита провоцируют разные виды стрептококков. К более редким причинам относят грибы, синегнойную палочку, энтерококки, пропионовокислые бактерии и другую анаэробную флору.

Факторы риска

Вероятность развития эндофтальмита возрастает при врачебных ошибках во время операции, использовании нестерильных растворов или интраокулярных линз, нарушении правил антибиотикопрофилактики. Послеоперационные факторы риска включают длительное пребывание в стационаре, медленное заживление глазных оболочек. Воспаление глаза чаще возникает у пожилых больных, пациентов с иммуносупрессией и активными очагами инфекции в организме.

Воспалительный процесс начинается с фазы инкубации, во время которой бактерии активно размножаются, и их число достигает критического уровня. В течение 16-18 часов патогены стимулируют нейтрофильную инфильтрацию и экссудацию фибрина. Затем начитается фаза ускорения, которая характеризуется воспалением в передней глазной камере, инфильтрацией стекловидного тела макрофагами и лимфоцитами. Этот период продолжается около 7 суток.

Микроорганизмы, вызвавшие послеоперационный эндофтальмит, вырабатывают эндотоксины и экзотоксины, которые разрушают клетки глазных оболочек. Фаза деструкции сопровождается гиперактивацией иммунных реакций, усилением миграции лейкоцитов, пролиферативными процессами в стекловидном теле и сетчатке. Чем дольше длится заболевание, тем более глубокие слои сетчатки вовлекаются в процесс воспаления, поэтому риск необратимых нарушений зрения неуклонно возрастает.

Послеоперационный эндофтальмит

У 75% больных осложнение проявляется в острой форме – клинические признаки возникают в первые 6 недель после офтальмологической операции. В большинстве случаев симптомы инфекционного воспаления манифестируют в первые 14 дней. Оставшиеся 25% случаев приходятся на хронический послеоперационный эндофтальмит, развивающийся спустя 1,5 месяца и более после хирургического вмешательства.

Острая форма характеризуется сильной болью в пораженном глазу, резким ухудшением зрения, покраснением конъюнктивы, отечностью век. Инфекция быстро поражает разные отделы глазного яблока и вызывает гипопион – скопление гноя в передней камере. Хронический эндофтальмит характеризуется малосимптомным течением. Его основные проявления – снижение зрения, появление тумана перед глазами. Изредка патология сопровождается умеренными болями в глазном яблоке.

Наиболее опасное последствие послеоперационного эндофтальмита – полная потеря зрения, которая развивается у 5-45% пациентов. Вероятность слепоты возрастает в 10 раз при заражении стрептококками, поскольку они оказывают токсическое действие на сетчатку и способны вызвать необратимые изменения в фоторецепторах. Запущенные формы болезни прогрессируют до панофтальмита, при котором есть риск полного удаления глазного яблока (энуклеации).

При подозрении на послеоперационный эндофтальмит требуется экстренная консультация врача-офтальмолога. Во время первичного осмотра определяют клиническую картину воспаления переднего и заднего отрезка глаза, уточняют давность и способ проведения операции на глазном яблоке, выясняют наличие дополнительных факторов риска. На втором этапе обследования назначается комплекс инструментальных и лабораторных методов, таких как:

• Инструментальный осмотр глаза. При биомикроскопии определяется смешанная инъекция сосудов, наличие гноя в передней глазной камере, отек роговицы, инфильтрация радужки. УЗИ глаза показывает помутнение в стекловидном теле. При офтальмоскопии определяют гипопион, серый рефлекс глазного дна.
• Проверка зрения. При остром послеоперационном эндофтальмите определяют резкое снижение или отсутствие зрения, при хроническом воспалении наблюдается частичная утрата зрительной функции. При компьютерной периметрии поля зрения сужены или отсутствуют.
• Микробиологическая диагностика. Для исследования используют содержимое передней камеры, пунктаты стекловидного тела и капсульного мешка. Быстрое подтверждение бактериальной или грибковой инфекции проводят с помощью микроскопии, методики ПЦР. Для уточнения вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам выполняется бакпосев.

Дифференциальная диагностика

Характерные клинические симптомы эндофтальмита и его связь с перенесенной операцией облегчают постановку диагноза. На начальном этапе развития болезнь дифференцируют с неинфекционным воспалением – токсическим синдромом переднего отрезка глаза, который возникает в первые двое суток после офтальмохирургического вмешательства. Дифференциальная диагностика также проводится с кровоизлиянием в стекловидное тело, неполным удалением хрусталика, псевдогипопионом.

Витрэктомия

Хирургическое лечение

Операция по удалению стекловидного тела (витрэктомия) признана «золотым стандартом» ведения пациентов с таким диагнозом. Хирургическое вмешательство для санации очага воспаления рекомендуется проводить в первые 24-48 часов после выявления послеоперационного эндофтальмита. Суть процедуры заключается в частичном или полном удалении прозрачного геля, заполняющего глазное яблоко, вместе с гнойным экссудатом и патогенными бактериями.

Стандартная витрэктомия сопровождается введением силиконового масла или других составов для замещения утраченных тканей. Такой подход снижает вероятность рецидива заболевания. В практической офтальмохирургии изредка применяют другие модификации операции. Хорошие результаты получают при временной тампонаде полости перфторорганическими соединениями, которые спустя 7-14 суток заменяют на силиконовые составы.

Своевременное хирургическое лечение на 50% сокращает вероятность полной необратимой слепоты. Витрэктомия показывает наилучшие результаты в группе больных с критическим снижением зрения до уровня светоощущения. После проведения операции в 2-3 раза возрастают шансы на восстановление зрительной функции. Среди пациентов с частично сохраненным зрением не обнаружены существенные преимущества витрэктомии по сравнению с пункцией гнойного очага.

Медикаментозная терапия

Второй компонент лечения при эндофтальмите – применение антибиотиков для подавления инфекции. Поскольку препараты плохо проникают в глазное яблоко из системного кровотока, оптимальным вариантом признано интравитреальное инъекционное введение. Для борьбы с широким спектром микроорганизмов используют комбинацию гликопептидного антибиотика с аминогликозидом или цефалоспорином III поколения. Реже используют пенициллины, макролиды, фторхинолоны, линкозамиды.

Послеоперационный эндофтальмит имеет тяжелое течение и затрагивает светочувствительные структуры глаза, поэтому полное восстановление зрения маловероятно. При комплексном своевременном лечении есть высокие шансы сохранить глаз как орган и частично вернуть зрительную функцию. Частота энуклеации составляет около 5%. Профилактика включает применение антибиотиков до и после операции, тщательную стерилизацию инструментов, соблюдение правил асептики в хирургии.