Послеоперационный гипотиреоз

Болезни щитовидной железы (ЩЖ) занимают 2-е место в современной эндокринологии, уступая только сахарному диабету. В России патологии встречаются более чем у 15% взрослого населения, причем 52,4% случаев составляет диффузный токсический зоб, 19,1% – узловой зоб, 14,3% – кистозно-узловой зоб. Основной метод лечения объемных образований в железе – удаление пораженных тканей. У 75-80% пациентов в послеоперационном периоде возникает гипотиреоз. Состояние представляет серьезную проблему в практической медицине, поскольку требует грамотно подобранной и пожизненной коррекции.

Послеоперационный гипотиреоз – закономерное последствие хирургического лечения, поскольку даже при резекции органа оставшийся небольшой объем тканей не может вырабатывать гормоны в должном количестве. Чем более радикальная операция, тем быстрее возникают клинические проявления и тем тяжелее протекает патология. Чаще всего причиной заболевания выступает радикальная (тотальная) тиреоидэктомия, субтотальная тиреоидэктомия, гемитиреоидэктомия.

Механизмы развития заболевания идентичны таковым при других видах первичного гипотиреоза. В основе патологии лежит абсолютный дефицит гормонов: тироксина (Т4) и его более активной формы – трийодтиронина (Т3). Регуляция работы ЩЖ проводится гипоталамо-гипофизарной системой по принципу отрицательной обратной связи, поэтому при нехватке Т3 и Т4 возрастает концентрация тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ).

При послеоперационном гипотиреозе страдают все обменные процессы и работа различных систем органов. На клеточном уровне изменения представлены снижением потребления кислорода, замедлением окислительного фосфорилирования и синтеза энергетических молекул АТФ. Клетки находятся в состоянии энергодефицита, вследствие чего подавляются все биохимические реакции, снижается активность ферментных систем, нарушается экспрессия множества генов.

Тиреоидэктомия

Поскольку снижение эффектов тиреоидных гормонов происходит внезапно на фоне эутиреоза или гипертиреоза, заболевание имеет яркие клинические проявления. У пациентов развивается классический синдром гипотиреоза. Он проявляется сухостью и бледностью кожи, отечностью лица, сниженным потоотделением, зябкостью при нормальной температуре в помещении. Одна из самых частых жалоб – хронические запоры, вызванные замедлением перистальтики кишечника.

Характерное проявление заболевания – набор веса на фоне снижения аппетита. Симптом обусловлен патологией водно-солевого обмена, задержкой жидкости в организме и периферическими отеками. При длительном существовании болезни выпадают волосы на голове, бровях и ресницах, возникают деформации и ломкость ногтей. У пациентов обоего пола наблюдается снижение либидо и яркости ощущений во время интимной близости, у мужчин возможна эректильная дисфункция, у женщин – дисменорея.

Патологии сердечно-сосудистой системы при послеоперационном гипотиреозе проявляются снижением сердечного выброса и ударного объема, диастолической дисфункцией. Слабость мышц диафрагмы и уменьшение максимальной емкости легких вызывает одышку, непереносимость физических нагрузок. Изменения работы мочевыделительной системы представлены снижением клубочковой фильтрации, сокращением суточного объема мочи.

Послеоперационный гипотиреоз сопровождается различными неврологическими симптомами. Большинство пациентов отмечают парестезии: чувство ползания мурашек, покалывание и другие необъяснимые ощущения в конечностях. Зачастую возникают головные боли и нарушения памяти, наблюдается медленное восстановление работоспособности после операции. Характерно развитие депрессии, которая связана со снижением активности 5-гидрокситриптамина в ЦНС.

Послеоперационный гипотиреоз зачастую осложняется сопутствующими изменениями в эндокринной системе. Нехватка тиреоидных гормонов приводит к снижению уровня соматотропина и инсулиноподобных ростовых факторов, нарушению метаболизма минералокортикоидов и глюкокортикоидов, усиленной продукции катехоламинов. Особую опасность представляет вторичная гиперпролактинемия у молодых женщин, которая выступает причиной бесплодия.

При отсутствии лечения или игнорировании больным врачебных рекомендаций есть риск развития жизнеугрожающего осложнения – микседематозной комы. Она характеризуется критической гипотермией, угнетением дыхания, отсутствием рефлексов, судорожным синдромом. Осложнение также может быть спровоцировано острой инфекцией, травмой, переохлаждением, приемом лекарств, которые угнетают деятельность центральной нервной системы.

Постановка диагноза послеоперационного гипотиреоза не вызывает затруднений, поскольку характерные изменения гормонального фона связаны с недавно проведенным хирургическим вмешательством. Обследование проводит лечащий врач-эндокринолог, который наблюдал пациента еще до операции. Помимо физикального осмотра и определения патогномоничных проявлений гормонодефицита, назначается расширенная диагностическая программа:

• Анализы на гормоны. Снижение уровней Т3 и Т4 наблюдается сразу после хирургического лечения. Спустя 6-8 недель в результатах исследования определяют повышение количества ТТГ более 4 мМЕ/л, что указывает на активацию гипоталамо-гипофизарной регуляции. Дополнительно проводят анализ на уровень паратгормона, чтобы контролировать показатели кальциевого обмена.
• Базовые анализы крови. В гемограмме возможны признаки анемии, в коагулограмме – изменения в системе гемостаза, увеличение времени кровотечения. В биохимическом анализе крови врачей интересуют показатели кальция, поскольку после удаления ЩЖ возможна гиперкальциемия. Также оценивают уровни других электролитов, почечные и печеночные пробы.
• Дополнительное обследование. Тиреоидные гормоны оказывают существенное влияние на сердечно-сосудистую деятельность, поэтому пациентам рекомендуется проведение стандартной ЭКГ, УЗИ сердца. Для контроля состояния тканей после операции и исключения осложнений назначается УЗИ ложа щитовидной железы.

Заместительная терапия препаратами левотироксина

Консервативная терапия

Всем пациентам показана заместительная гормонотерапия левотироксином – синтетическим аналогом тироксина, который полностью повторяет его эффекты. Лечение назначают с первого дня послеоперационного периода. При раннем старте терапии удается избежать развития классической симптоматики гипотиреоза и его осложнений. При подборе дозировки учитывают исходные показатели тиреотропного и тиреоидных гормонов.

Стандартная заместительная доза для взрослых составляет 1,6 мкг/кг массы тела в день, для пожилых людей – 1 мкг/мг, для детей – до 4 мкг/кг (с учетом возраста). Потребность в гормонах увеличивается во время беременности, что нужно учитывать при подготовке к зачатию у пациенток с послеоперационным гипотиреозом. При сопутствующей кардиологической патологии больные получают невысокие начальные дозировки с последующим их повышением под контролем функции сердца.

Поскольку препараты имеют длительный период полувыведения, а работа щитовидной железы существенно не зависит от циркадных ритмов, для поддержания стабильного гормонального фона достаточно принимать таблетки 1 раз в сутки. Для удобства лечения выпускаются медикаменты с разной концентрацией левотироксина и шагом дозировки 25 мг. Врачам удается подобрать оптимальную суточную дозу без необходимости делить таблетку, что повышает приверженность пациентов к терапии.

Диспансерное наблюдение

Послеоперационный гипотиреоз требует пожизненного приема заместительных гормональных препаратов. Пациенты находятся на диспансерном учете у эндокринолога, регулярно посещают врача для плановых осмотров, сдачи анализов крови на уровень гормонов. Исследование ТТГ проводится каждые полгода, после достижения стойкого эутиреоза – 1 раз в год. При появлении симптомов гипо- или гипертиреоза потребуется внеплановое обследование, коррекция дозы гормонов.

Послеоперационный гипотиреоз успешно корректируется с помощью заместительной гормонотерапии. Пациенты, постоянно принимающие лекарства, имеют хорошее качество жизни, которое ничем не отличается от такового у людей без гипотиреоза. Единственный нюанс – необходимость ежедневного приема таблеток. Профилактика послеоперационной дисфункции щитовидной железы отсутствует, поскольку хирургическое лечение проводится по строгим показаниям и не может быть отменено.