Пилоцитарная астроцитома у детей

Заболеваемость первичными новообразованиями ЦНС у детей составляет 6,23 случая на 100 тыс. населения. Самой распространенной опухолью головного мозга признана пилоцитарная астроцитома, которая составляет 21-23% всех злокачественных образований головного мозга в педиатрической практике. Пик диагностики приходится на возраст 5-9 лет, мальчики и девочки болеют одинаково часто. Пилоцитарная астроцитома представляет серьезную проблему в практической детской онкологии вследствие высокой частоты встречаемости, необходимости применения агрессивных методов лечения.

Этиологическая структура пилоцитарной астроцитомы у детей требует дальнейшего изучения. Единственное заболевание, которое имеет подтвержденную связь с развитием данного типа глиом, – нейрофиброматоз I типа. Это генетическая болезнь с аутосомно-доминантным типом наследования, при которой возрастает риск краниальных астроцитом и периферических опухолей из нервной ткани (шванном). Новообразования ЦНС развиваются у 15-20% пациентов с нейрофиброматозом.

Остальные случаи пилоцитарной астроцитомы имеют спорадический характер. Основным фактором риска выступает ионизирующее излучение, которое в 22 раза увеличивает вероятность развития церебральной опухоли в ближайшие 5-10 лет. Патологическую трансформацию клеток связывают со спонтанными генными мутациями: аномалиями KIAA1549 и BRAF, нарушениями MAPK-каскада сигнального пути, снижением выработки белка-супрессора p53.

Астроциты – глиальные клетки, которые окружают нейроны и разделяют их на отдельные группы (компартменты). Их число превосходит количество нервных клеток примерно в 5 раз. Свое название астроциты получили благодаря характерной звездчатой форме и множественным длинным отросткам. Клетки обеспечивают передачу ионов и низкомолекулярных веществ, участвуют в обмене нейромедиаторов, поддерживают энергетический баланс нейронов.

Развитие пилоцитарной астроцитомы начинается с изменения активности сигнальных путей MAPK, которые контролируют транскрипцию генов и клеточную пролиферацию. В патогенезе болезни участвует сигнальный путь PI3K, который стимулирует митозы и пролиферативные процессы. Это создает условия для бесконтрольного размножения астроцитов. Во многих случаях сохраняется онкогениндуцированное старение клеток, которое обеспечивает доброкачественное течение заболевания.

Пилоцитарная астроцитома у детей имеет четкие границы и содержит однотипные клетки нейроглии. Согласно 5-й версии классификации ВОЗ (2021), опухоль принадлежит к группе ограниченных астроцитарных глиом, для которых предполагается солидный тип роста. Она имеет самый низкий уровень злокачественности – Grade I. Это означает, что в опухолевых клетках не обнаружены классические признаки малигнизации: ядерная атипия, патологические митозы, некрозы, пролиферация сосудистого эндотелия.

Головная боль при пилоцитарной астроцитоме у ребенка

Опухоль способна поражать любые отделы головного мозга, однако в основном она развивается из клеток мозжечка, хиазмально-оптической зоны, таламуса и гипоталамуса. Иногда пилоцитарная астроцитома формируется в стволе головного мозга в виде дорсального экзофитного новообразования. В крайне редких случаях астроцитарная глиома обнаруживается в спинном мозге – как первичная опухоль либо как метастаз интракраниального новообразования.

Клинические проявления определяются размерами и локализацией пилоцитарной астроцитомы у детей. Мелкие единичные новообразования протекают бессимптомно. При увеличении размеров опухоли усиливается ее масс-эффект и возникают неспецифические признаки: головные боли, головокружение, тошнота и рвота, немотивированная слабость и изменения настроения. В редких случаях возникают локальные или генерализованные судорожные приступы.

При сдавлении структур мозга появляются очаговые симптомы. Поражение хиазмы вызывает ухудшение зрения, выпадение определенных зрительных полей. Возможно поражение других черепных нервов, появляющееся расстройствами слуха, речи, глотания. При локализации астроцитомы в зоне таламуса возникают нарушения чувствительности, болевой синдром, тремор и хореоатетоз. При вовлечении в патологический процесс лобной доли возникают парезы, апатия, изменения характера и поведения.

Несмотря на относительную доброкачественность пилоцитарной астроцитомы, у 3-5% детей при постановке диагноза наблюдается диссеминация опухоли. При прогрессировании болезни число таких пациентов возрастает до 7-10%. Неблагоприятное течение чаще всего наблюдается при локализации новообразования в области гипоталамуса и зрительного перекреста. Особую опасность представляет пиломиксоидая астроцитома, которая в 14% случаев вызывает лептоменингеальный глиоматоз.

Обследование проводится детским неврологом и онкологом. На первичной консультации выполняется полный неврологический осмотр ребенка с проверкой функций ЧМН, рефлексов, интеллектуальных способностей, соответствия уровня психического развития и возраста пациента. При сборе анамнеза уточняют, получал ли больной радиотерапию по поводу онкопатологии другой локализации. Далее назначается расширенная программа диагностики, в которую входят следующие методы:

• Нейровизуализация. Компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием – основные способы обнаружения объемного образования. По результатам исследования определяют размеры и локализацию пилоцитарной астроцитомы, ее внутреннюю структуру, наличие признаков инвазивного роста. По показаниям диагностику дополняют МР-ангиографией и функциональной МРТ.
• Гистологическое исследование. Изучение морфологических особенностей опухоли – «золотой стандарт» для верификации диагноза пилоцитарной астроцитомы у детей. Для заболевания характерна низкая митотическая активность, однотипность клеток, единичные кальцификаты и отсутствие зон некроза. Диагностику дополняют иммунофенотипированием и геномным профилированием опухолевой ткани.

Дифференциальная диагностика

Для постановки диагноза необходимо исключить другие виды новообразований ЦНС: анапластическую астроцитому, глиобластому, эпендимому, медуллобластому, карциному сосудистого сплетения. Дифференциальная диагностика проводится с неопухолевыми неврологическими заболеваниями, такими как артериовенозные мальформации, врожденные пороки ЦНС, последствия внутричерепной родовой травмы, кисты и абсцессы головного мозга.

МРТ головного мозга

Хирургическое лечение

Удаление всей опухоли или максимально возможного объема ткани – первый этап лечения, который проводится как можно быстрее после постановки диагноза. Операция устраняет гипертензионно-гидроцефальный синдром, уменьшает очаговую симптоматику, позволяет получить образец ткани для детального лабораторного исследования. Для повышения точности хирургического вмешательства используют интраоперационный электрофизиологический мониторинг, нейронавигационные системы.

Химиолучевая терапия

Адъювантная лучевая терапия показывает высокую эффективность при пилоцитарной астроцитоме у детей. Методом выбора является дистанционная радиотерапия в режиме гиперфракционирования. При новообразованиях не более 3 см в диметре возможно одномоментное радиохирургическое лечение – применение высокой дозы излучения в сочетании со стереотаксической хирургией. По показаниям лучевую терапию дополняют противоопухолевыми медикаментами разных фармакологических групп.

Сопроводительная терапия

При крупных новообразованиях, которые вызывают нарастающий неврологический дефицит и признаки отека мозга, показаны кортикостероиды, петлевые и осмотические диуретики. Судорожный синдром – показание к назначению антиконвульсантов. Хронический болевой синдром требует применения адекватной обезболивающей терапии с помощью нестероидных противовоспалительных средств, опиоидных анальгетиков (в тяжелых случаях).

Уровень 5-летней выживаемости при пилоцитарной астроцитоме у детей превышает 90%. Прогноз улучшается при ранней диагностике опухоли, ее небольшом размере и доступности хирургическому лечению. Отдаленный исход зависит от генотипа опухоли – риск прогрессирования новообразования резко возрастает при MPB-негативных астроцитомах. Меры первичной профилактики отсутствуют. Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение для контроля устойчивости ремиссии.