Перекрут большого сальника

Впервые перекрут большого сальника упоминается в медицинской литературе в 1851 г., но детальное описание патологии было сделано немецким хирургом М. Оберстом в 1882 г. В современной хирургии заболевание встречается редко. В литературе подробно описано около 300 случаев, а на практике патология обнаруживается у 0,01-0,3% больных, которых оперируют в состоянии «острого живота». Низкая осведомленность врачей-хирургов об этой патологии и затруднения при ее раннем выявлении – причины, по которым болезнь не теряет актуальности в медицине.

Этиология перекрута большого сальника окончательно не установлена. Важную роль в развитии патологии имеют особенности анатомического строения тела и наличие сопутствующих заболеваний. Если процесс происходит изолированно вследствие характерных изменений сальника, его называют первичным. Заворот на фоне других патологий брюшной полости считается вторичным. Возможные причины заболевания объединяют в две группы:

• Предрасполагающие факторы. К ним относят ожирение и хронический оментит, которые сопровождаются утолщением свободного края большого сальника и облегчают его перекрут. Зачастую состояние возникает на фоне грыж передней стенки живота, спаечного процесса в брюшной полости после травмы, операции, вялотекущего воспаления.
• Производящие факторы. В эту группу объединяют все острые состояния, которые непосредственно вызывают перекрут большого сальника. Чаще всего патология развивается вследствие повышения внутрибрюшного давления при значительной физической нагрузке, обильном приеме пищи, заглатывании воздуха при торопливой еде.

Большой сальник представляет собой дупликатуру брюшины, которая начинается от желудка и покрывает петли тонкого кишечника, поперечной ободочной кишки. Он служит дополнительной защитой брюшной полости спереди. В норме сальник продолжается до уровня пупка, но иногда достигает линии входа в малый таз. По строению он напоминает ячеистый каркас из соединительной ткани, который содержит скопления жировых клеток, кровеносные и лимфатические сосуды.

Перекрут чаще возникает в нижней части органа, где расположено несколько сальниковых отростков. Если они достаточно длинные и содержат большое количество жировых скоплений, вероятность заболевания возрастает. Если сальник фиксирован спайками в зоне патологического очага (грыжа, воспаление), то возможен биполярный перекрут, который происходит вокруг сформировавшейся оси.

Некоторые исследователи придерживаются перистальтической теории развития перекрута большого сальника. Механизм патологии объясняют разнонаправленностью перистальтики в ЖКТ: сокращение желудка происходит слева направо, а толстого кишечника – справа налево и сверху вниз. Активные перистальтические движения способствуют механическому перемещению сальника в брюшной полости и его завороту.

Перекрут большого сальника

Клинические проявления перекрута большого сальника неспецифичны. Основной признак – боль в животе, которая возникает остро без видимой причины. Сначала болевой синдром неопределенный, спустя несколько часов он становится более выраженным в правых отделах живота. Характерным симптомом перекрута считается уменьшение или полное исчезновение боли со временем, поэтому пациенты зачастую откладывают обращение к врачу, чем усугубляют свое состояние.

У трех четвертей больных состояние проявляется типичной клиникой «острого живота». Болевой синдром усиливается при движениях смене положения тела, кашле и глубоком дыхании. Многие пациенты жалуются на сопутствующую тошноту, недомогание, потерю аппетита и сухость во рту. При пальпации брюшной стенки иногда удается определить болезненное и подвижное образование – зону перекрута большого сальника.

Другой вариант течения заболевания – перемежающиеся боли умеренной интенсивности, которые преимущественно располагаются в правой половине живота. Симптомы беспокоят пациента несколько дней или даже недель, но чаще воспринимаются как признак хронического гастроэнтерологического заболевания. Иногда боли начинаются в эпигастрии, после чего мигрируют по другим отделам брюшной полости.

При длительном существовании недиагностированного перекрута зоны некроза могут организовываться в плотные инфильтраты. В такой ситуации в патологический процесс вовлекаются соседние органы живота и малого таза. При поражении желчного пузыря и протоков возникают боли в правом подреберье, дискомфорт после жирной пищи, тошнота и горечь во рту. Поражение мочевого пузыря проявляется учащенным и болезненным мочеиспусканием.

Наиболее опасное последствие заболевания – некроз участка сальника, который вызывает воспаление и развитие перитонита. Чем позже устанавливают правильный диагноз, тем большая площадь органа будет необратимо поражена. Угрозу представляют сопутствующие заболевания, которые выступают причиной перекрута. Несвоевременно выявленная грыжа чревата некрозом ее содержимого, гангреной кишечника, развитием калового перитонита.

К более редким осложнениям перекрута большого сальника относят сепсис и септицемию, которые возникают при генерализации инфекции, первично возникшей в очаге поражения. Уровень летальности достигает 27%, среди пациентов отделения интенсивной терапии – 42%. Изредка перекрут осложняется пилефлебитом – гнойным воспалением и тромбозом воротной вены, который при отсутствии лечения вызывает абсцессы в печени, желтуху, печеночную недостаточность.

Пациентам с острыми болями в животе требуется неотложная помощь врача-хирурга. При первичном осмотре выполняется пальпация живота, с помощью которой определяют зоны наибольшей болезненности, вздутие, наличие или отсутствие признаков раздражения брюшины. В экстренном порядке проводится базовая диагностическая программа, чтобы предположить диагноз и решить вопрос о необходимости хирургического вмешательства. Назначаются следующие методы обследования:

• УЗИ органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование информативно для обнаружения свободной жидкости в брюшной полости, визуализации измененного большого сальника, дифференциальной диагностики с другой хирургической патологией.
• КТ брюшной полости. В 50-63% случаев патологические изменения удается обнаружить с помощью компьютерной томографии. Диагностика назначается при отсутствии неотложных показаний к операции и необходимости уточнить диагноз.
• Лапароскопия. Введение лапароскопа для осмотра органов живота – самый точный способ постановки диагноза без проведения широкого разреза (лапаротомии). При неосложненном перекруте возможно лапароскопическое лечение.
• Лабораторные исследования. Результаты гемограммы неспецифичны: небольшой лейкоцитоз, умеренное повышение СОЭ. В биохимическом анализе крови определяют возрастание уровня С-реактивного белка. В рамках подготовки к операции проводят общий анализ мочи, коагулограмму.

Дифференциальная диагностика

Перекрут большого сальника нужно отличать от других хирургических заболеваний брюшной полости, которые проявляются симптомокомплексом «острого живота». Болезнь дифференцируют с аппендицитом, холециститом, ущемленной пупочной грыжей белой линии. Необходимо исключить осложнения хронических патологий: болезни Крона, неспецифического язвенного колита. Дифференциальная диагностика также проводится с абдоминальной ишемией.

Интраоперационная картина перекрута большого сальника

Консервативная и выжидательная тактика не применяется ввиду высокого риска острых осложнений. Большинству пациентов в кратчайшие сроки после поступления назначается операция по жизненным показаниям. С учетом состояния больного и предполагаемого объема хирургических манипуляций выбирают открытую лапаротомическую операцию или малоинвазивное лапароскопическое вмешательство.

При перекруте отдельных сальниковых отростков проводится их резекция. Если поражена значительная часть сальника, выполняется тотальная оментэктомия. В ходе операции проводят тщательную ревизию полости живота, чтобы убедиться в отсутствии других воспалительных очагов, зон некроза, спаек. При выявлении таких изменений выполняется соответствующее хирургическое лечение.

Исход перекрута большого сальника определяется правильностью и своевременностью оказания медицинской помощи. При вовремя проведенной операции прогноз благоприятный, при задержке лечения и развитии некроза – сомнительный. Профилактика патологии заключается в ликвидации факторов риска: лечении грыжевых выпячиваний, контроле массы тела, избегании поднятия тяжестей и других интенсивных нагрузок.