Парадоксальная эмболия

Эмболией называют циркуляцию в кровеносных сосудах чужеродных частиц: фрагментов тромба, пузырьков воздуха или другого газа, жировых капель, твердых инородных тел. Такие частицы способны закупорить сосуд и нарушить кровоснабжение определенного участка ткани или органа, в результате чего возникает ишемия и некроз. Один из вариантов патологии – парадоксальная эмболия, при которой эмболы перемещаются по аномальным путям, отсутствующим у здорового человека. Состояние не теряет актуальности в практической кардиологии и ангиологии ввиду сложностей диагностики, высокого риска осложнений вплоть до летального исхода.

Обязательное условие для развития парадоксальной эмболии – наличие патологического сообщения между венами и артериями, которое обеспечивает перемещение тромбов или чужеродных частиц. Основной причиной заболевания выступает открытое овальное окно (ООО) в сердечной перегородке, которое наблюдается примерно у 25% подростков и взрослых. Менее распространенные причины: врожденный дефект в межпредсердной перегородке (ДМПП), легочные артерио-венозные мальформации (ЛАВМ).

Парадоксальная форма эмболии возникает при закупорке сосуда фрагментами различной структуры и происхождения. Состояние чаще развивается у пациентов с тромбофилией, антифосфолипидным синдромом, злокачественными опухолями, фибрилляцией предсердий и другими аритмиями. К факторам риска относят перенесенные операции и тромбоэмболии в анамнезе. Конкретные причины патологии определяются типом эмболов:

• Тромбоэмболия возникает при ТЭЛА, синдроме Мея-Тернера, глубоком тромбозе вен нижних конечностей. Ятрогенные причины парадоксальной эмболии возможны при наличии постоянного венозного катетера, установке кардиостимулятора в правые отделы сердца.
• Воздушная эмболия развивается при ошибках во время использования систем для внутривенных инфузий, проведении уколов людьми без медицинского образования в неподходящих условиях, в том числе при инъекционном введении наркотиков.
• Жировая эмболия наблюдается при переломах крупных костей скелета, в результате чего фрагменты желтого костного мозга проникают в систему кровеносных сосудов.
• Тканевая эмболия возможна при распадающихся опухолях сердца, гнойно-септических процессах в системе легочных сосудов, инфекционном эндокардите и наличии вегетаций на клапанах правой половине сердца.

Наличие источника эмболов и существование аномального пути их распространения – ключевые, но не единственные составляющие механизма развития заболевания. В норме давление в левом предсердии выше, чем в правом, поэтому обратный ток крови не происходит даже при наличии анатомического дефекта. Важным условием для парадоксальной эмболии называют повышение давления в правом предсердии, которое способствует патологическому право-левому шунтированию.

Возрастание кровяного давления в венозной системе и правом предсердии наблюдается в период ранней систолы желудочков и при маневре Вальсальвы – повышении внутригрудного давления. В обычной жизни это происходит при сильном кашле, многократном чихании, поднятии тяжестей, натуживании по время дефекации или мочеиспускания. В такие моменты возможна миграция эмбола и закупорка различных артерий: коронарных, церебральных, абдоминальных.

Криптогенный инсульт как следствие парадоксальной эмболии

Клинические проявления болезни определяются размерами и локализацией эмбола. При закупорке мелких артериальных сосудов кровообращение обеспечивается через систему коллатералей, поэтому такие ситуации остаются бессимптомными. Мелкоочаговая парадоксальная эмболия может вызывать микроинфаркт, микроинсульт, небольшие ишемические очаги во внутренних органах. Зачастую эти патологии выявляются случайно при обследовании по поводу других жалоб.

Парадоксальная эмболия крупной артерии – угрожающее состояние. Чаще всего она возникает в церебральных сосудах, причем преимущественно поражается бассейн средней мозговой артерии. У пострадавшего развивается криптогенный инсульт, который проявляется классическими симптомами: резкая головная боль, нарушения сознания, парезы и параличи мышц, нарушение понимания и воспроизведения речи. При крупном очаге ишемического инсульта возможна потеря сознания и развитие комы.

Закупорка венечной артерии эмболом – причина инфаркта миокарда. Он проявляется сильной сжимающей болью в левой половине грудной клетки. Болезненные ощущения длятся более 15 минут, не исчезают после приема нитроглицерина, могут отдавать в левое плечо, лопатку, нижнюю челюсть. Симптоматика сопровождается резкой слабостью, сильным страхом смерти. Пациенты жалуются на головокружение и тошноту, а кожные покровы становятся бледными и покрываются холодным потом.

При парадоксальной эмболии артерий конечностей (бедренной, подколенной) возникают интенсивные боли в ноге в состоянии покоя. Кожа становится бледной и прохладной, поверхностная чувствительность снижается, активные движения ограничены или невозможны. При пальпации икроножных мышц болевой синдром резко усиливается. При эмболии почечных сосудов и инфаркте почки наблюдаются резкие боли в пояснице, кровь в моче (гематурия), интоксикационный синдром.

С учетом ведущих проявлений парадоксальной эмболии больного направляют на консультацию к сосудистому хирургу, кардиологу или неврологу. К дифференциально-диагностическим признакам патологии относят молодой возраст, отсутствие атеросклероза и других типичных факторов риска инфаркта или инсульта, указание на порок сердца или ЛАВМ. Для постановки диагноза проводятся дополнительные исследования:

• Ангиография. Рентгенологическое исследование с контрастированием – основной способ выявления артериальной эмболии, оценки размеров эмбола, определения тактики лечения. Для уточнения информации используются современные виды сосудистых исследований: КТ-ангиография грудной клетки, МР-ангиография. Для визуализации камер сердца дополнительно проводят вентрикулографию.
• Ультразвуковое исследование. Классическая чрескожная эхокардиография необходима диагностики ООО и других аномалий развития сердца. При чреспищеводной ЭхоКГ с проведением bubble-теста на фоне пробы Вальсальвы удается выявить право-левый сброс крови. Для диагностики причин ишемии нижней конечности проводится УЗИ артерий и вен соответствующего сосудистого бассейна.
• Нейровизуализация. При осложнении парадоксальной эмболии криптогенным инсультом пациентам назначают КТ и МРТ головного мозга для исключения кровоизлияния, определения очага некроза мозговой ткани. По показаниям нейровизуализацию дополняют люмбальной пункцией, исследованием спинномозговой жидкости.
• Лабораторные анализы. Расширенная коагулограмма показывает состояние свертывающей системы крови, позволяет определить гиперкоагуляцию и другие нарушения системы гемостаза. Биохимическое исследование крови, анализы на острофазовые показатели и миокардиальные маркеры необходимы для оценки степени тяжести состояния больного.

Дифференциальная диагностика

Поражение внутренних органов, вызванное парадоксальной эмболией, по клиническим признакам не отличается от других форм острой ишемии, инфаркта или инсульта. Заболевание нужно дифференцировать с эмболией при атеросклерозе, тромбозе левых отделов сердца, инфекционных процессах в головном мозге. Решающую роль в дифференциальной диагностике играет инструментальное обследование сосудов, которое показывает источник эмбола и способ его попадания в артериальную систему.

Парадоксальная эмболия по данным инструментальной визуализации

Консервативная терапия

При тромбозе и тромбоэмболии назначают медикаменты с антикоагулянтным и антиагрегантным действием. Необходимость приема лекарств, длительность терапии и дозировки препаратов подбираются индивидуально после оценки риска тромбообразования. Стандартом лечения в современной кардиологии признана двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ), которая проводится в течение 6 месяцев, после чего больного переводят на один антиагрегантный препарат.

Хирургическое лечение

Интервенционные и классические оперативные вмешательства – стандарт терапии при осложненной парадоксальной эмболии. Тип операции определяется характером кардиоваскулярной аномалии, расположением эмбола, наличием признаков ишемии. При ЛАВМ назначают эндоваскулярную окклюзию или видеотораскопическую резекцию мальформаций диаметром свыше 2-3 мм. Закрытие овального окна и дефекта МПП проводится малоинвазивным способом или с помощью торакотомии.

После успешно проведенного лечения риск рецидива парадоксальной эмболии составляет менее 1%, поэтому отдаленный исход болезни благоприятный. При эмболических осложнениях (инфаркт миокарда, ишемический инсульт, инфаркт почки) прогноз определяется обширностью поражения органа и своевременностью начала лечения. Профилактика патологии включает хирургическое устранение пороков сердца и сосудов, коррекцию гиперкоагуляции и тромбофилии.