Очевидное жизнеугрожающее событие у детей

До 50% всех детских смертей происходят в первые 12 месяцев жизни. В связи с этим в практической педиатрии углубленно изучаются причины, предикторы и симптомы опасных состояний, которые требуют неотложной помощи. В медицинской литературе для описания таких ситуаций с 1986 года используется термин «очевидное жизнеугрожающее событие» (Apparent life-threatening event syndrome, ALTE). Патология встречается с частотой 0,6-2,46 случая на 1000 живорожденных детей. Мальчики и девочки болеют одинаково часто. Большинство случаев происходит в возрасте до 3-х месяцев.

Этиологическая структура очевидных жизнеугрожающих состояний (ОЖС) у детей требует дальнейшего изучения. В половине случаев не удается обнаружить фактор, который вызвал внезапный эпизод ухудшения самочувствия. Такие приступы относят к идиопатическим. Остальные случаи связаны с поражениями нервной системы, заболеваниями внутренних органов, нарушениями обмена веществ. Основные причины ОЖС у детей:

• Желудочно-кишечные (50% случаев): гастроэзофагеальный и ларингофарингеальный рефлюкс, острые кишечные инфекции, хирургические заболевания (заворот кишечника, инвагинация).
• Неврологические (30%): судорожные синдромы различной этиологии, внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, нейроинфекции, врожденные пороки развития ствола головного мозга.
• Респираторные (20%): врожденные аномалии верхних дыхательных путей и бронхолегочной системы, синдром обструктивного апноэ сна, аспирация инородного тела, тяжелые респираторные инфекции.
• Сердечно-сосудистые (5%): синдром удлиненного интервала QT, врожденные пороки сердца, кардиомиопатия, миокардит, аномалии магистральных сосудов.
• Метаболические (2-5%): нарушения электролитного обмена, лизосомальные болезни накопления, нарушения метаболизма аминокислот, митохондриальные болезни.

Факторы риска

При сочетании нескольких групп нарушений у ребенка возрастает риск развития очевидного жизнеугрожающего события. Опасные состояния чаще возникают у недоношенных новорожденных и младенцев, которые перенесли перинатальные осложнения. К факторам риска ОЖС относят жестокое обращение с младенцем, в том числе тряску во время плача, попытки насильственного кормления, а также отсутствие должного внимания и заботы со стороны родителей.

Жизнеугрожающее событие у младенцев

Очевидное жизнеугрожающее событие возникает в любое время суток. В большинстве случаев ему предшествует хорошее самочувствие младенца и отсутствие признаков заболевания. Некоторые родители сообщают о появлении симптоматики во время кормления или спустя несколько минут после него. В 56% случаев очевидное жизнеугрожающее событие у детей длится менее 1 минуты, в 28% случаев – от 1 до 5 минут. Длительность эпизода свыше 5 минут коррелирует с более тяжелым прогнозом.

Чаще всего ОЖС проявляется изменениями со стороны кожи, мышц и органов дыхания. В 2/3 случаев у младенца наблюдается синюшность (цианоз), которая возникает по всему телу или на отдельных участках – вокруг рта, на пальцах рук и ног. Реже наблюдается болезненная бледность, краснота или пятнистая окраска кожных покровов. У половины детей определяют изменения мышечного тонуса в сторону патологического усиления (гипертонус) или ослабления (гипотонус).

Респираторные симптомы жизнеугрожающего события представлены эпизодами затрудненного и учащенного дыхания. Родители обращают внимание на необычные кряхтящие, булькающие или стонущие звуки во время вдоха, появление хрипов, вялый или отсутствующий крик. Зачастую дыхание становится аритмичным, возможна рвота и эпизоды асфиксии продолжительностью до 30 секунд. Дыхательные расстройства сопровождаются вялостью ребенка, слабой реакцией на раздражители.

Очевидные жизнеугрожающие события выступают причиной около 7,6% случаев синдрома внезапной детской смерти (СВДС). Летальный исход обусловлен асфиксией, остановкой сердца. У выживших младенцев присутствует риск рецидива ОЖС, особенно в первые 4 недели после перенесенного эпизода. Вероятность рецидива возрастает, если первое событие произошло во время сна и/или проявлялось судорогами и/или сопровождалось отягощенным семейным анамнезом.

При появлении признаков очевидного жизнеугрожающего события следует вызвать скорую помощь или доставить ребенка в приемное отделение больницы самостоятельно. При необходимости младенцу оказывают первую помощь для стабилизации состояния, после чего начинается диагностика с привлечением неонатолога, педиатра, узкопрофильных детских врачей. После ОЖС потребуется расширенная программа обследования, в которую включены следующие методы:

• Сбор анамнеза. Врачам необходимо детально выяснить условия развития приступа, его продолжительность, последовательность возникновения симптомов, состояние младенца в предыдущие дни. Для выявления возможных причин патологии нужны сведения о протекании беременности и родов, история вскармливания ребенка, результаты плановых осмотров педиатра за предшествующие месяцы.
• Физикальный осмотр. Обследование включает оценку антропометрических параметров, осмотр кожных покровов и слизистых оболочек, проверку основных рефлексов. Большое внимание уделяют аускультации сердца и легких, которая позволяет определить признаки кардиореспираторных патологий. Однако более чем у 80% детей не выявляют значимых отклонений.
• Инструментальная диагностика. Дополнительные методы исследования подбираются по результатам первичного осмотра. Для выявления причины очевидного жизнеугрожающего события у детей применяют кардиореспираторный мониторинг, рентгенографию органов грудной и брюшной полости, ЭКГ и УЗИ сердца, нейросонографию и электроэнцефалографию (ЭЭГ).
• Лабораторные анализы. В базовую программу диагностики входит клинический анализ крови, определение уровня глюкозы, биохимическое исследование крови с оценкой основных электролитов. По показаниям проводят общий анализ мочи, копрограмму, бакпосевы выделений. При явных неврологических симптомах необходима люмбальная пункция и анализ спинномозговой жидкости.

Интенсивная терапия ребенку с ОЖС

Всех младенцев после перенесенного ОЖС госпитализируют в отделение интенсивной терапии как минимум на 24 часа. Это необходимо для мониторинга состояния здоровья и проведения комплексной диагностики. Специальное лечение назначают детям с подтвержденной соматической причиной жизнеугрожающего события. Если определяют идиопатическую форму ОЖС, ограничиваются динамическим наблюдением и обучением родителей приемам сердечно-легочной реанимации (СЛР).

При выборе терапевтической тактики учитывают вероятность повторных жизнеугрожающих событий. К группе высокого риска относят младенцев до 2-х месяцев, глубоко недоношенных новорожденных, пациентов с эпизодами ОЖС в анамнезе и детей, которым потребовалось проведение СЛР в больнице. В таких случаях после выписки из стационара могут рекомендовать домашний кардиореспираторный монитор для контроля состояния младенца во время сна.

Отдаленный прогноз определяется первопричиной ОЖС и возможностями ее эффективного лечения. У 4,9-7-1% детей в последующие годы выявляют нарушения психического развития разной степени тяжести. Уровень смертности в течение 5 лет после очевидного жизнеугрожающего события составляет 0,1-1,1%. Для профилактики опасного состояния необходимо своевременно диагностировать врожденные болезни и пороки развития, обучать родителей правилам ухода и поведения с ребенком.