Отравление барием

Острое отравление барием ⎼ редкое, но потенциально опасное для жизни состояние, сопровождающееся гастроинтестинальными, сердечно-сосудистыми, респираторными, нервно-мышечными осложнениями. В XVIII-XIX в.в. барий стал использоваться в медицине как средство для лечения широкого спектра заболеваний, включая астму, туберкулез, сердечную недостаточность. С ростом популярности бария как терапевтического средства в 1794 г. появился первый отчет о его токсичности при передозировке. В настоящее время около 40 различных солей бария используются в промышленности, поэтому вопросы безопасности при контакте с соединениями не теряют своей актуальности в токсикологии.

Барий (Ва) ⎼ это двухвалентный щелочноземельный металл, который находит широкое применение в обрабатывающей промышленности и медицине. Нерастворимый сульфат бария используется в качестве контрастного вещества при проведении рентгеновской диагностики. Он не всасывается при приеме внутрь, полностью выводится из организма и является безопасным для человека.

Растворимые соли ⎼ карбонат, гидроксид и хлорид бария ⎼ используются при производстве пестицидов. Карбонат бария также входит в состав глазури для керамики, а сульфид бария ⎼ кремов-депиляторов. Хлорат бария ⎼ распространенный ингредиент фейерверков, который при воспламенении окрашивается в зеленый цвет.

Растворимые соединения высокотоксичны для человека и вызывают тяжелые формы отравления. Причины, по которым развивается интоксикация барием, можно объединить в следующие группы:

1. Ятрогении. Острые токсические реакции развиваются при ошибочном использовании в медицинских целях растворимых бариевых соединений. В этих случаях осложнения возникают через несколько часов после проведения рентгенографии пищевода, желудка, кишечника с пероральным контрастированием или проведение бариевой клизмы.
2. Случайное употребление. Пищевое отравления барием может произойти, если порошкообразное вещество ошибочно используется вместо поваренной соли, муки или разрыхлителя для приготовления пищевых продуктов в домашних условиях, мини-пекарнях, ресторанах. Также загрязнение продуктов питания порошком-родентицидом возможно при их неправильном совместном хранении на кухне или в кладовой.
3. Суицидальное поведение. Известны случаи преднамеренного приема растворимых соединений бария с целью суицида пациентами, страдающими депрессией.
4. Нарушение техники безопасности. Сообщается о фактах производственного отравления барием среди шахтеров, рабочих химической, нефте- и газодобывающей промышленности. При этом соли бария могут всасываться через кожу или попадать в организм ингаляционным путем. Длительное вдыхание нерастворимых солей бария приводит к развитию доброкачественного пневмокониоза ⎼ баритоза.

Токсичность солей бария зависит от их растворимости. Нерастворимые соли, такие как сульфат, арсенат, фторид, редко связаны с отравлениями, в то время как все водорастворимые соли (хлорид, гидроксид, нитрат и др.) ядовиты. Некоторые из них, в частности, плохо растворимый карбонат бария, при приеме внутрь под действием желудочных кислот превращаются в растворимый хлорид и всасываются в кишечнике.

После приема внутрь растворимые соли всасываются слизистой оболочкой пищеварительного тракта. За фазой быстрого перераспределения следует медленное снижение уровня бария, период полувыведения составляет от 18 часов до 3,6 дней. Основной путь выведения ⎼ с калом, почечная экскреция составляет 10-28%, в костях накапливается до 65% Ва.

Минимальная токсическая доза растворимых солей для приема внутрь не определена, но может составлять всего 200 мг. Смертельные дозы для различных соединений бария варьируются от 1 до 30 г, поскольку на всасывание влияют рН желудка и продукты с высоким содержанием сульфатов.

Системные эффекты бария связаны с двумя механизмами: прямым воздействием на скелетную и гладкую мускулатуру и изменением нервно-мышечной передачи. Ионы бария блокируют калиевые каналы, что приводит к увеличению внутриклеточного калия и развитию внеклеточной гипокалиемии, которая чревата злокачественными аритмиями, парезами и параличами мускулатуры. Возникает метаболический ацидоз, рабдомиолиз. Увеличение проницаемости сосудов сопровождается отеком и кровоизлияниями во внутренние органы.

Первые признаки отравления барием

С учетом времени развития, тяжести и обратимости симптоматики в реаниматологии выделяют три стадии отравления барием:

• I – желудочно-кишечные расстройства, начальные неврологические и сердечно-сосудистые нарушения;
• II – выраженные неврологические изменения (нарушения слуха, зрения, речи, вестибулярного аппарата, мышечная слабость);
• III – тяжелые нейротоксические и кардиотоксические эффекты (паралич дыхательной мускулатуры (ПДМ), злокачественные аритмии).

Через 1-2 часа после приема внутрь большого количества водорастворимых соединений бария развивается гастроинтестинальная симптоматика, включающая тошноту, слюнотечение, рвоту, коликообразные боли в животе, водянистую диарею. Ранним признаком отравления является покалывание и жжение в области рта, шеи, в желудке.

В дальнейшем развивается общая мышечная слабость, парестезии, гипорефлексия, тремор. Возникает головокружение, шум в ушах, нарастает шаткость походки, дизартрия, зрительные нарушения.

Сердечно-сосудистые расстройства при отравлении барием включают артериальную гипертензию или гипотонию, тахикардию. При тяжелом отравлении пациент вял, заторможен, отмечается спутанность сознания. О нарастающей дыхательной недостаточности свидетельствует одышка, цианоз губ, акроцианоз. При повреждении почек развивается анурия.

В течение первых суток после употребления или вдыхания соединений бария может развиться паралич конечностей или двусторонняя гемиплегия. При тяжелом отравлении высока вероятность отека легких, фибрилляции желудочков, отека мозга, почечной недостаточности. Выраженная гипокалиемия в течение нескольких часов приводит к летальному исходу от дыхательного паралича и асистолии.

Пациенты с признаками отравления обычно госпитализируются в токсикологические отделения стационаров в экстренном порядке. Острую бариевую интоксикацию следует заподозрить у пострадавших, имевших недавний контакт с барием, при наличии характерных желудочно-кишечных и неврологических симптомов. Подтверждающая диагностика проводится врачом-токсикологом и включает:

• Лабораторные исследования. В биохимических пробах крови определяется выраженная гипокалиемия (уровень калия 1,1–2,8 ммоль/л), гипофосфатемия, повышение уровня лактата. Другие очевидные диагностические критерии отравления включают повышенную концентрацию бария в крови и моче, обнаружение примесей бария в рвотных массах.
• ЭКГ. Характерные изменения электрокардиограммы: удлинение интервала PR, депрессия сегмента ST с изменением зубцов U, инверсия зубца Т. Обнаруживаются блокады сердца, желудочковые нарушения ритма.
• Рентгенография ОБП. Обзорные рентгенограммы брюшной полости выявляет присутствие рентгеноконтрастного материала в желудочно-кишечном тракте.

Дифференциальная диагностика

Исключаемыми патологиями выступают различные пищевые отравления, сопровождающиеся диспепсическими расстройствами, а также состояния, протекающие с гипокалиемией, параличами:

• лекарственные отравления: дигиталисная интоксикация, отравление сальбутамолом, теофиллином, тербуталином, тиазидными диуретиками, ГКС;
• острый гастроэнтерит;
• ботулизм;
• семейный гипокалиемический периодический паралич;
• тиреотоксический периодический паралич.

Интенсивная терапия при отравлении барием

Пациенты с острой бариевой интоксикацией находятся под наблюдением врача-токсиколога или реаниматолога. Интенсивная терапия включает следующие направления:

• Неотложная помощь. При подтвержденном факте бариевой интоксикации проводят лаваж ЖКТ путем зондового промывания желудка, постановки очистительной клизмы. Рекомендуется введение через зонд (или пероральный прием) сульфата магния/натрия для превращения водорастворимых солей в нетоксичное сульфатное соединение.
• Инфузионная терапия. С целью коррекции гипокалиемии назначают инфузии калия хлорида под контролем уровня сывороточного электролита и сердечного ритма. Внутривенно вводят дезинтоксикационные растворы, проводят симптоматическую терапию нарушений ритма и проводимости, витаминотерапию для поддержания гомеостаза.
• Вспомогательные методы. Для увеличения клиренса бария проводят форсированный диурез, в тяжелых случаях прибегают к гемодиализу. Дыхательный паралич является показанием к ИВЛ, при жизнеугрожающих нарушениях ритма выполняется дефибрилляция.

При легком отравлении симптомы разрешаются в течение 24-48 часов. Тяжелое бариевое отравление может быстро привести к смертельному исходу, если своевременно не распознать факт приема токсического соединения и не провести соответствующее лечение.

Многочисленные случаи отравления барием из-за случайного смешивания с пищевыми продуктами диктуют необходимость ограничения его доступности, изменения правил маркировки и хранения. Необходимо повышать осведомленность медицинских работников о признаках отравления барием и их настороженность в отношении подозрительных случаев.