Опсоклонус-миоклонус синдром (Инфантильная полимиоклония, Синдром танцующих глаз, Энцефалопатия Кинсбурна)

Опсоклонус-миоклонус синдром (ОМС) имеет несколько синонимичных названий: энцефалопатия Кинсбурна, «синдром танцующих глаз», инфантильная полимиоклония. Заболевание названо в честь детского невролога и нейробиолога Марселя Кинсбурна, который в 1964 году описал характерный симптомокомплекс у 6 детей раннего возраста. Распространенность патологии составляет около 1 случая на 5 млн. среди детей и 1 случай на 10 млн. у взрослых. Несмотря на редкость, ОМС остается актуальной проблемой вследствие сложностей его диагностики, тяжести неврологических осложнений.

Ввиду малого количества наблюдений этиология заболевания остается недостаточно изученной. В качестве основной причины большинство авторов называют аутоиммунные механизмы, которые вызывают повреждение структур центральной нервной системы и соответствующие неврологические симптомы. Выделяют две основные группы факторов, которые запускают нарушение иммунных процессов:

• Онкопатология. Опсоклонус-миоклонус синдром у 50% детей возникает при паранеопластическом синдроме вследствие опухолей симпатической нервной системы: нейробластомы (88%), ганглионейробластомы (12%). У взрослых болезнь преимущественно развивается при солидных новообразованиях внутренних органов: легких, молочной железы, яичников и матки.
• Инфекции. Энцефалопатия Кинсбурна может возникать в результате заражения нейротропными вирусными агентами: вирусом Эпштейна-Барр, парвовирусом В19, энтеровирусом 71, вирусом Коксаки. Иногда заболеванию предшествует классическая респираторная инфекция. Некоторые исследования показывают связь ОМС с введением живых вакцин.

Развитие опсоклонус-миоклонус синдрома обусловлено врожденными или приобретенными изменениями регуляторных механизмов в иммунной системе. Появление симптоматики при злокачественных опухолях объясняют способностью мутантных клеток вырабатывать белки, которые активизируют иммунитет и запускают синтез антител, поражающих собственные нервные клетки. При инфекциях подобный процесс вызывают вирусы, которые становятся причиной антигенной мимикрии.

В организме пациента с энцефалопатией Кинсбурна повышается уровень аутоантител класса M и G, антител к цитоплазме и аксонам нервных клеток, паранеопластических антител к нейрональным ядрам. Морфологически болезнь характеризуется диффузной демиелинизацией нервных волокон в полушариях головного мозга, поражением ядер мозжечка, уменьшением числа клеток Пуркинье. Зачастую изменения носят микроскопический характер и не видны при нейровизуализации.

Ключевую роль в формировании типичной симптоматики отводят нарушениям связи между корой больших полушарий и зубчатым ядром мозжечка. Также при опсоклонусе-миоклонусе возможно поражение ствола головного мозга. Патологические очаги такой локализации объясняют преобладание двигательных и координационных нарушений в клинической картине болезни. Психические расстройства обусловлены дисфункцией корковых процессов.

ЭЭГ при энцефалопатии Кинсбурна

Большинство случаев энцефалопатии Кинсбурна возникает у детей младше 1,5-2 лет. Типичные варианты синдрома начинаются с продромального периода, который проявляется перепадами настроения, сонливостью, снижением интереса к играм, плохим аппетитом. Некоторые родители отмечают связь заболевания с перенесенной 1-3 недели назад вирусной инфекцией, но зачастую ОМС манифестирует без явных провоцирующих факторов.

Первый классический симптом – опсоклонус, или хаотичные движения глазных яблок, которые усиливаются при попытке фиксировать взгляд на конкретном предмете. Дрожание глаз возникает эпизодически, не связано с внешними триггерами. Второй патогномоничный симптом – миоклонус. Появляются нескоординированные подергивания мышц лица и языка, туловища, верхних и нижних конечностей. Также наблюдается генерализованный тремор тела, рук и ног.

Опсоклонус-миоклонус синдром вызывает нарушения координации движений: сложности при удержании равновесия в положении стоя, шаткость и неуверенность походки. Ребенок быстро утрачивает недавно приобретенные двигательные навыки, например, не может пользоваться ложкой, пить из чашки, складывать кубики или конструктор. Состояние сопровождается нарушениями сна, периодами сильного незатихающего плача, апатичностью и нежеланием идти на контакт.

До 75% случаев опсоклонус-миоклонус синдрома носят рецидивирующий характер. Чем чаще возникают эпизоды заболевания, тем хуже отдаленный прогноз для пациента. Прогрессирующие неврологические нарушения чреваты когнитивной дисфункцией и трудностями при обучении, которые наблюдаются как минимум у 2/3 детей с энцефалопатией Кинсбурна. Психические последствия представлены склонностью к тревоге и депрессии, низкой социализацией.

Обследование пациента с тремором и дрожанием глаз находится в компетенции детского невролога. При физикальном осмотре определяют недоразвитие моторных навыков согласно возрасту, спонтанные миоклонические подергивания, нормальный мышечный тонус и сохранность физиологических рефлексов. Диагностический поиск требует проведения инструментальных и лабораторных методов:

• МРТ головного мозга. У большинства пациентов магнитно-резонансная томография не выявляет отклонений от нормы. Наличие объемных новообразований, зон атрофии или других патологических изменений позволяет исключить синдром опсоклонус-миоклонус.
• Электроэнцефалография. Электрофизиологическое исследование головного мозга проводят при пароксизмальном характере миоклоний и необходимости исключить эпилепсию. На записи ЭЭГ отсутствуют признаки эпилептиформной нейрональной активности.
• Люмбальная пункция. При паранеопластическом варианте синдрома опсоклонус-миоклонус в ликворе определяют умеренный плеоцитоз и увеличение уровня белка. При вирусной этиологии болезни изменения представлены лимфоцитарным цитозом. Изредка в спинномозговой жидкости обнаруживают IgG, олигоклональные полосы.
• Иммунологические анализы. Для подтверждения аутоиммунного характера энцефалопатии проводится исследование крови на аутоантитела. Чаще всего при лабораторной диагностике выявляют мембранные антитела (NMDA, AMPAR, GlyR), внутриклеточные антитела (ANNNA-1, ANNA-2, PCA-1).

Дифференциальная диагностика

Опсоклонус-миоклонус дифференцируют с воспалительными болезнями ЦНС (острым церебеллитом, энцефаломиелитом, рассеянным склерозом), токсической и метаболической энцефалопатией, наследственными нейродегенеративными заболеваниями. Необходимо исключить миоклоническую эпилепсию, FIRES-синдром, симптоматические миоклонусы при атаксии Фридрейха, болезни Вильсона-Коновалова, атаксии-телеангиэктазии.

Консультация детского невролога

Консервативная терапия

В качестве препаратов первой линии рекомендованы гормоны: глюкокортикостероиды, АКТГ и его синтетические аналоги. Они купируют воспалительный процесс, снижают проницаемость гематоэнцефалического барьера, уменьшают повреждение мозга аутоантителами. Дозировки, способ и кратность введения лекарств определяются индивидуально для каждого клинического случая. По показаниям терапию дополняют иммуносупрессорами, иммуноглобулинами, плазмаферезом.

При паранеопластическом синдроме и сопутствующем опсоклонусе-миоклонусе назначается лечение основного онкологического заболевания. При нейробластоме используют высокодозную химиотерапию, лучевую терапию, хирургическое удаление опухоли. Для восстановления кроветворения после агрессивного лечения показана трансплантация стволовых клеток костного мозга.

Экспериментальное лечение

Перспективным вариантом терапии считается применение моноклональных антител, которые подавляют взаимодействие лейкоцитов и их лигандов. Лекарства угнетают воспалительные и аутоиммунные реакции, тем самым упреждая демиелинизацию отростков нервных клеток. Существует ограниченное число публикаций об эффективности ингибиторов контрольных точек, однако такие протоколы лечения требуют проведения более масштабных исследований.

Исход определяется тяжестью симптоматики в дебюте болезни, наличием и частотой рецидивов, степенью интеллектуальных нарушений. При своевременном назначении медикаментозной терапии удается купировать клинические проявления и снизить риск долгосрочных осложнений. Профилактика опсоклонус-миоклонус синдрома пока не разработана ввиду сложности и неоднозначности его патогенеза, разнообразия этиологических факторов.