Онихотилломания

Термин «онихотилломания» происходит из греческого языка и в переводе означает «страсть, влечение к выдергиванию ногтей». Это расстройство выявляется у 2-5% людей, но часть случаев остается недиагностированной, так как больные склонны скрывать влечение к самоповреждению ногтевых пластин: они стыдятся своих привычек и пытаются скрыть их последствия. Пик заболеваемости приходится на детско-подростковый возраст, хотя в последнее время эпидемиологический показатель растет среди молодежи.

Расстройство имеет многофакторное происхождение. Его развитие связано с тенденциями к аутоагрессии, со склонностью к компульсивному поведению. В группе высокого риска люди с нарушениями пищевого поведения, онихофагией, трихотилломанией, дерматилломанией и другими состояниями, при которых происходит систематическое нанесение вреда самому себе. К причинам развития онихотилломании относятся:

1. Личностная тревожность. Чрезмерно эмоциональные, чувствительные, мнительные люди, которые тяжело переносят неудачи и отличаются высоким уровнем тревоги склонны к компульсивным самоповреждениям. Повреждение ногтей становится способом снижения напряжения и борьбы со стрессом, сам процесс успокаивает и отвлекает от беспокойных мыслей.
2. Жесткое воспитание. Травматический опыт в детстве может вызвать самоповреждающее поведение. Когда родители чрезмерно строги, требуют беспрекословного подчинения, не позволяют ребенку проявлять эмоции и высказывать мнение, то его психическое напряжение провоцирует приступы онихотилломании. Агрессия, не будучи выраженной в адрес взрослого, направляется на самого себя.
3. Наследственная предрасположенность. Если среди ближайших родственников были случаи ОКР, тревожно-фобических расстройств, компульсивного обгрызания ногтей, выдергивания волос, повреждений кожи, то вероятность онихотилломании повышается. По наследству передаются некоторые особенности работы нервной системы и нейрохимической регуляции, на основе которых развиваются компульсивные расстройства.

При онихотилломании повреждения ногтей производятся систематически, тайно, зачастую одним и тем же травмирующим способом. Акт самоагрессии осуществляется по определенной схеме. Сначала возникает эмоциональное напряжение, появляется тревога. Это состояние может быть вызвано внешними факторами, например, неприятным разговором, либо внутренними процессами, такими как наплыв тягостных воспоминаний, беспокойных фантазий о будущем. Чтобы снизить эмоциональный дискомфорт, человек причиняет себе физическую боль – повреждает ноготь и окружающую кожу.

В результате самоповреждения в головном мозге формируется очаг возбуждения, более сильный, чем тот, что вызван тревогой. Субъективно физическая боль переживается человеком легче, чем эмоциональное беспокойство. Внимание переключается с негативных мыслей и переживаний на ощущения в теле. Наступает фаза удовлетворения. Этот механизм снятия напряжения закрепляется и человек начинает прибегать к нему каждый раз, когда чувствует тревогу.

Самоповреждение ногтей - онихотилломания

Расстройство протекает приступообразно, с периодами обострений и ремиссий. В ситуациях эмоционального напряжения пациент повреждает собственные ногти, используя для этого маникюрные ножницы, пилку, щипчики, а также любые подручные предметы с твердыми, заостренными деталями – углы ученических линеек, канцелярские скрепки и кнопки, булавки, ножи, бритвы. Еще один распространенный вариант – нанесение повреждений ногтями другой руки.

Пациенты отрывают, царапают, надавливают на ногтевые пластины до появления на них следов. Нередко появляются поперечные борозды и канавки, называемые деформацией по типу стиральной доски. Ногти больных становятся истонченными, маленькими, деформированными. Помимо ногтевой пластины повреждаются расположенные рядом мягкие ткани. Одно из компульсивных действий – чрезмерное отодвигание кутикулы до появления кровотечения. В результате развивается дистрофия ногтевой пластинки по мере роста. Ткани возле ногтя воспаленные, видны подногтевые кровоизлияния.

Акты самоповреждений совершаются при эмоциональном стрессе. При этом больной стремится уединиться, чтобы никто не видел его действий. Он понимает, что наносит себе вред, но не может противостоять компульсивному желанию. При сильных внешних повреждениях пытается скрыть их от окружающих: натягивает на пальцы рукава, прячет руки в карманы, носит перчатки. Иногда повреждение наносятся неосознанно, простыми действиями, например, надавливанием на ногтевую пластину большого пальца другими ногтями той же руки. В таких случаях больные могут недоумевать, почему их ногтевые пластины повреждены.

Навязчивые действия при онихотилломании приводят к тому, что ногти постепенно деформируются и разрушаются. Повреждается ногтевой матрикс, и пластина уже не в состоянии восстановиться после отрастания. При поражении окружающих мягких тканей возрастает риск развития инфекции. На психологическом уровне также возможны осложнения в виде усиления тревоги, появления депрессии. Если навязчивые действия усиливаются, человек начинает стыдиться своих действий и внешнего вида рук. Он становится более застенчивым и замкнутым. Формируется чувство вины и ненависти к себе из-за неспособности контролировать свое поведение.

Первичное обследование пациентов с онихотилломанией проводит врач-дерматолог, так как именно поврежденные ногти беспокоят пациента и окружающих его людей. Аутодеструктивные копмульсии становятся диагностической проблемой, так как обычно больные из-за чувства стыда не рассказывают о своих действиях и даже сообщают ложную информацию о происхождении травм и воспалений. Это вводит специалиста в заблуждение, приводит к ошибочной диагностике, делает малоэффективным лечение. Тщательный сбор анамнеза и опрос родственников позволяет заподозрить психогенную природу симптомов и направить больного к психиатру или психотерапевту. Комплексная диагностика состоит из следующих процедур:

• Сбор анамнеза. Дерматолог проводит опрос и анализирует медицинскую документацию. Характерно, что многие пациенты имеют длительный анамнез. Врач находит множество информации о предыдущих курсах лечения и проведенной диагностике. В истории наблюдений описываются воспалительные и инфекционные заболевания ногтей, отмечаются рецидивы, несмотря на правильно подобранную терапию. При расспросе пациенты часто ведут себя настороженно, скованно, с недоверием относятся к уточняющим вопросам. Многие признаются в нанесении самоповреждений только после прямого вопроса дерматолога об этом.
• Дерматологический смотр. Определяется острый или хронический воспалительный процесс в околоногтевой зоне, измененные форма, рельеф и цвет ногтевых пластин, уменьшенный размер поверхности ногтя (микронихия). О психогенном характере заболевания свидетельствуют: однотипность поражений, их линейное и/или симметричное расположение, геометрическая форма (линии, «решетки», круги). Зачастую сильнее повреждены ногти больших пальцев, в меньшей степени – мизинцев.
• Дерматоскопия ногтевой пластины. При исследовании ногтевой области с помощью увеличительного инструмента у 95% пациентов с онихотилломанией обнаруживаются чешуйки на ногтевом ложе и в складках гипонихия. К другим дерматоскопическим признакам заболевания относят: полное или частичное отсутствие ногтевых пластин, волнистые и геометрические линии, косо ориентированные кровоизлияния, корки, пигментация ногтевого ложа, рассеянные точки, меланонихия.
• Психиатрическое обследование. Во время беседы врач-психиатр выясняет наличие невротических и иных психических расстройств у пациента и членов его семьи. Нередко выясняется, что обследуемый склонен к тревоге, часто беспокоиться, зависит от мнения окружающих, подавляет эмоции, испытывает страхи. Приступ самоповреждающих компульсивных действий происходит на фоне стресса, например, у студентов обострение симптомов происходит во время сессий. Дополнительно может быть проведено психодиагностическое тестирование, по его результатам выявляется высокий уровень тревожности, депрессии, склонность к аутоагрессии.

Онихоскопия

Терапия проводится в рамках тесного взаимодействия полипрофессиональной бригады. В лечении принимают участие дерматологи, психиатры и психологи. Комплексный подход повышает эффективность терапевтических мероприятий, что сопровождается не только редукцией кожных симптомов, увеличением периода ремиссии, но и приводит к регрессу психопатологической симптоматики, повышая качество жизни пациентов. Таким образом, лечение онихотилломании проводится следующими методами:

1. Местная медикаментозная терапия. Для устранения поражений ногтя и расположенных рядом тканей назначаются кремы и мази с противовоспалительным, антисептическим действием. При подозрении на грибковую или бактериальную инфекцию проводится соответствующая дополнительная диагностика, назначается специфическое лечение.
2. Психофармакотерапия. Онихотилломания является компульсивным заболеванием, поэтому для ее лечения применяются те же препараты, что и при ОКР. В первую очередь – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Эти препараты снижают тягу к непроизвольным самоповреждениям, устраняют депрессию, повышают способность к контролю действий. По показаниям могут назначаться анксиолитики, нормотимики.
3. Психотерапия. Наиболее распространенный подход в лечении компульсивных нарушений – когнитивно-поведенческая психотерапия. На сеансах пациенты учатся осознавать деструктивные мысли, которые ведут к нервному напряжению и последующему самоповреждению. Анализ мыслительного процесса и наблюдение за эмоциями позволяют увидеть их связь и заменять негативные установки на позитивные. Одна из техник КПТ – экспозиция и предотвращение реакции. Пациента «помещают» в ситуацию, в которой обычно возникают тревожные мысли и желание повредить ноготь, а затем учат останавливаться, анализировать и устранять эмоции, провоцирующие компульсивное действие.
4. Заклеивание ногтей. Этот метод оценивается как эффективный, недорогой и не имеющий побочных эффектов способ предотвращения самоповреждений. Используются различные составы, например, цианоакрилатный клей, которые создают механический барьер, защищающий от травматизации. Заклеивание позволяет улучшить состояние ногтей не период лечение, пока не достигнут эффект от психотерапии.

Как и другие компульсивные состояния, онихотилломания требует длительного лечения. Большинству пациентов удается добиться положительной динамики, но, чтобы результат был стойким и риск рецидивов минимальным, требуется длительное посещение психотерапевта. К профилактическим мерам относятся: воспитание детей в атмосфере доверия и любви, предупреждение психотравмирующих ситуаций, освоение безопасных способов снятия эмоционального напряжения. Положительное влияние на психическое здоровье оказывают регулярные занятия спортом, полноценный сон, баланс отдыха и труда, отказ от употребления алкоголя и наркотических веществ.