Огнестрельное ранение живота

Огнестрельные ранения занимают третье место среди причин смертности населения от разных видов травматизма. Чаще всего они регистрируются в возрастной группе 20-35 лет, причем 84-90% пострадавших – мужчины. Огнестрельные ранения живота встречаются сравнительно редко – на их долю приходится около 4-7% всех случаев. Однако они отличаются тяжелым течением, полиорганным поражением и высоким риском осложнений, поэтому не теряют актуальности в современной абдоминальной хирургии.

Огнестрельное оружие – это оружие, которое обеспечивает поражение целей на расстоянии с помощью снарядов, перемещающихся за счет энергии порохового или другого заряда. Оно представлено винтовками, ружьями, пистолетами, револьверами, автоматами, пулеметами. Оружие имеет разный калибр, количество стволов, поражающую силу и скорость полета пули, от чего зависит тяжесть травмы и ее последствия.

В мирной жизни огнестрельные ранения живота чаще всего выступают результатом нападения с целью причинения вреда здоровью, убийства или грабежа. На втором месте среди причин травмы находятся случаи неосторожного обращения с оружием, на третьем месте – попытки суицида. В условиях военных конфликтов огнестрельные ранения широко распространены и отличаются большой вариативностью ввиду наличия разных видов оружия и боеприпасов.

При прохождении снаряда в мягких тканях и органах формируется очаг травматического повреждения, который состоит из трех отделов. В центре расположен раневой канал (постоянная полость) – участок разрушенных тканей, через которые прошла пуля. В нем располагаются фрагменты некротизированных тканей, сгустки крови, раневой экссудат. Раневой канал зачастую имеет криволинейную сложную форму, которая обусловлена отклонение и поворотом пули во время движения.

Вокруг первичного канала располагается временная пульсирующая полость, которая образуется за счет силы бокового удара. Размеры вторичного очага поражения определяются скоростью и кинетической энергией снаряда, анатомо-физиологическими особенностями пораженных тканей. Временная полость включает зону контузии тканей (травматического некроза) и зону сотрясения (коммоции) с множественными вторичными неврозами.

При прохождении пули через жидкости и газы в полых структурах живота возникает большая временная полость, что способствует множественным разрывам стенок органов. При этом участки первичного некроза будут небольшими – около 2-3 мм вокруг раневого канала. В случае попадания снаряда в паренхиматозные (плотные) органы происходит значительное разрушение и отмирание тканей, поскольку отсутствует промежуточное звено для передачи энергии.

Выяснение типа и клинико-анатомических особенностей раны живота играет важную роль для подбора тактики лечения, определения прогноза для жизни и выздоровления. В абдоминальной хирургии и военной медицине огнестрельные травмы классифицируют по следующим параметрам:

• Вид снаряда: пулевые, осколочные, дробовые ранения.
• Тип раневого канала: слепые, сквозные, касательные ранения.
• Глубина травмы: проникающие (с повреждением париетального листка брюшины) и непроникающие раны (без повреждения брюшины).
• Наличие повреждений структур живота: травмы полых и/или паренхиматозных органов, ранения неорганных образований (сальник, брыжейка), повреждение крупных кровеносных сосудов.

Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций

Вам исполнилось 18 лет?

да

нет

Огнестрельная рана живота

При огнестрельном ранении брюшной полости пострадавший предъявляет жалобы на интенсивные боли по всему животу, наружное кровотечение из раны, усиление болезненности при ощупывании брюшной стенки. Иногда наблюдается кровотечение из прямой кишки. Вследствие болевого и гиповолемического шока возникает головокружение, учащение пульса, бледность кожи и холодный пот. Состояние сопровождается предобморочными симптомами, спутанностью или потерей сознания.

При огнестрельном ранении живота на коже наблюдается как минимум одно отверстие – место входа пули. При сквозных ранах на теле пациента обнаруживается два отверстия. Диаметр раны определяется калибром и баллистическими свойствами пули. При использовании малокалиберных скоростных снарядов входное отверстие будет меньше выходного, а при попадании осколков или дроби наблюдается обратная ситуация. При большом размере снаряда возможна эвентрация – выпадение органов живота.

Для огнестрельных ранений живота характерно тяжелое течение. У 54-81% пострадавших возникают осложнения, которые при неблагоприятном течении и неправильной терапии могут стать причиной летального исхода. В 60% случаев наблюдается одновременное поражение двух и более внутренних органов, что ухудшает общее состояние пациента и отдаленный прогноз. В 11-19% случаев ранение приводит к разрыву крупных сосудов, массивному внутреннему кровотечению.

Зоны первичного и вторичного некроза обеспечивают условия для размножения патогенных бактерий и развития инфекционных осложнений. У пострадавших зачастую возникает флегмона передней стенки живота и забрюшинного пространства, травматический перитонит, абдоминальный сепсис. В 4-6% случаев поражаются мочевыводящие пути, в результате чего их содержимое попадает в полость брюшины и вызывает мочевой перитонит.

Пострадавшему с ранением живота требуется экстренная медицинская помощь врача-хирурга. Объем диагностических мероприятий на начальном этапе определяется общим состоянием больного. Расширенное обследование проводят после ликвидации кровотечения, стабилизации жизненно важных функций. Кроме данных анамнеза и физикального осмотра, при огнестрельных ранах живота необходимы следующие методы диагностики:

• УЗИ брюшной полости. Эхосонография – базовый способ визуализации, который показывает свободную жидкость в полости живота, признаки повреждения паренхиматозных органов. С помощью ультразвука можно обнаружить внутрибрюшное кровотечение, что позволяет вовремя начать лечение.
• Лучевая диагностика. Обзорная рентгенография брюшной полости в двух проекциях необходима для выявления металлических снарядов, разрывов кишечника, признаков перитонита. Для уточнения диагностических данных назначают компьютерную томографию органов живота.
• Лабораторные анализы. Показатели коагулограммы и уровень гематокрита в клиническом анализе крови отражают степень кровопотери, позволяют рассчитать объем кровезаменителей. Водно-электролитный баланс и функциональное состояние внутренних органов оценивают по данным биохимического исследования крови. Перед хирургическими манипуляциями необходимо выяснить группу крови и резус-фактор.

Дифференциальная диагностика

При типичных внешних признаках ранения и наличии анамнеза заболевания постановка диагноза не вызывает сложностей. На начальном этапе оказания помощи важно дифференцировать проникающие и непроникающие повреждения, поскольку они требуют разной тактики лечения. При нетипичной клинической картине дифференциальную диагностику проводят с колото-резаными, рваными, рублеными ранами живота.

Извлечение пули при огнестрельном ранении живота

Хирургическое лечение

При непроникающих повреждениях брюшной стенки показана первичная хирургическая обработка раны. Процедура проходит по местным или общим обезболиванием в зависимости от тяжести травмы. Она включает удаление всех нежизнеспособных тканей, извлечение снаряда, санацию раневой полости и ее обработку медикаментами. Своевременно выполненная ПХО создает благоприятные условия для заживления открытого ранения, снижает риск инфицирования и развития осложнений.

Оперативное вмешательство необходимо всем пациентам с проникающими огнестрельными ранениями, признаками внутреннего кровотечения, подозрением на перитонит. Хирургическое лечение осуществляется через открытый доступ – срединную лапаротомию, которая позволяет выполнить тщательную ревизию брюшной полости. В ходе операции проводят остановку кровотечения, удаление пуль и осколков, резекцию некротизированных тканей, ушивание или удаление пораженных органов.

Консервативная терапия

В до- и послеоперационном периоде пациенты пребывают в отделении реанимации и интенсивной терапии. Лечение направлено на поддержание функционирования организма, профилактику осложнений, создание условий для заживления раны. Комплексная терапия включает внутривенное введение антибиотиков, инфузии водно-солевых растворов и плазмозаменителей, обезболивающие препараты. По показаниям проводится профилактика столбняка.

Показатели летальности при огнестрельных ранениях живота находятся в диапазоне 12-31%. Они определяются типом травмы, количеством пораженных органов, сроками оказания помощи. При множественных повреждениях толстого кишечника уровень смертности достигает 50-60%. Профилактика огнестрельных ран включает контроль за продажей оружия гражданским лицам, снижение уровня преступности, выдача защитной одежды с пуленепробиваемыми элементами работникам силовых структур.