Нозокомиальный синусит (Внутрибольничный синусит)

Внутрибольничный (госпитальный) синусит – часто встречающееся нозокомиальное осложнение у пациентов отделений оториноларингологии, реанимации и интенсивной терапии. В структуре госпитальных инфекций риносинуситы составляют 1-3%, диагностируются у 5–20% реанимационных пациентов. Первое описание нозокомиального синусита сделал американский анестезиолог Д.Ф. Аренс в 1974 г. Внутрибольничное поражение ОНП может становиться источником инфицирования дыхательных путей, ЦНС, кровотока, что приводит к существенному увеличению показателей летальности в данной группе больных.

Этиология инфекции придаточных пазух в основном имеет ятрогенный и посттравматический характер. Наиболее часто ее причинами становятся:

1. Инородные тела полости носа. Длительное нахождение в носовых ходах тампонов, интубационной трубки, назогастарльного зонда и др. нарушает вентиляцию околоносовых пазух и увеличивает риск их бактериальной колонизации.
2. Терапия основного заболевания. Нозокомиальные грибковые синуситы могут развиться на фоне антибиотикотерапии, иммуносупрессивной терапии глюкокортикоидами и цитостатиками. Радиотерапия опухолей головы и шеи приводит к развитию лучевых синуситов.
3. Медицинские манипуляции. Нередко внутрибольничные синуситы являются следствием врачебных ошибок, допущенных при стоматологическом лечении, например, перфорации верхнечелюстной пазухи с попаданием в нее инородных тел (отломков инструментов, имплантов, пломбировочных материалов).
4. Травма головы. Черепно-лицевая травма в 29-43% случаев сопровождается повреждением костных стенок пазух, что приводит к развитию посттравматического воспаления слизистой оболочки околоносовых синусов.

По данным бакисследований, из ОНП пациентов с нозокомиальными синуситами выделяются вирусно-бактериальные ассоциации, бактериальная флора, грибы. В структуре бактериальных возбудителей преобладает грамотрицательная мкрофлора: синегнойная палочка (15,9%), кишечная палочка (7,6%), протей (7,2%), клебсиеллы, легионеллы. В меньшей степени встречаются золотистый и эпидермальный стафилококки (10,6%), гемолитический стрептококк (4,7%). Среди грибковых возбудителей (8,5%) наиболее часто высеваются кандиды, аспергиллы, пенициллы, реже ⎼ плесневые микромицеты.

Факторы риска

Важную роль в развитии нозокомиального синусита играет состояние общего и местного иммунитета, сопутствующие заболевания, длительность воздействия причинного фактора. Условиями, повышающими вероятность контаминации ОНП патогенной микрофлорой, служат:

• возраст пациента старше 60 лет;
• длительный постельный режим;
• инфекции ВДП (ОРВИ, хронический риносинусит) и другие очаги инфекции в организме;
• общие заболевания (сердечная и почечная недостаточность, СД), травмы (ожоги, политравма);
• перенесенные операции на органах грудной и брюшной полости, нейрохирургические операции;
• кома;
• использование медикаментов, угнетающих мукоцилиарный клиренс (опоидные анальгетики, наркозные средства, миорелаксанты, адреномиметики, бета-блокаторы и др.).

В патогенезе нозокомиального синусита ведущая роль принадлежит следующим факторам: назальной обтурации, нарушению мукоцилиарного клиренса (МЦК) слизистых оболочек ВДП, снижению микроциркуляции.

Обструкция соустий ОНП инородными телами, костными отломками приводит к нарушению воздухообмена и дренажа синусов, их выключению из дыхания. Возникает застой назального секрета, изменение его состава и pH. Происходит повреждение ресничек эпителия, что влечет за собой угнетение мукоцилиарного клиренса. Отмечается нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке, а также изменение газового состава в ОНП (снижение концентрации оксида азота), что создает благоприятную среду для колонизации назальных синусов внутрибольничными патогенами.

Воспаление слизистой оболочки способствует дополнительному кровенаполнению и отеку остиомеатального комплекса, что еще больше затрудняет отток секрета и аэрацию околоносовых пазух. Создается порочный круг, поддерживающий патологический процесс в ППН. Ситуацию усугубляет высокая устойчивость внутрибольничных штаммов к антибиотикотерапии, формирование микробных ассоциаций.

Нозокомиальный синусит

В клинической оториноларингологии нозокомиальные синуситы классифицируют по нескольким параметрам. По срокам возникновения они подразделяются на:

• ранние (развиваются в период от 48 до 96 часов пребывания в стационаре);
• поздние (развиваются позднее 96 часов).

По локализации и распространенности воспалительного процесса на одну или несколько пазух различают гайморит, фронтит, сфеноидит, этмоидит, риносинусит, гемисинусит, полисинусит, пансинусит. По форме воспалительного процесса госпитальные синуситы делятся на катаральные, гнойные и некротические (деструктивные), в зависимости от чувствительности патогена к антибиотикотерапии ⎼ на антибиотикочувствительные и антибиотикорезистентные.

По характеру возбудителя выделяют нозокомиальный синусит:

• бактериальный (аэробный и анаэробный);
• грибковый;
• смешанный.

С учетом причины возникновения различают ятрогенные, одонтогенные, риногенные, посттравматические внутрибольничные инфекции ОНП.

Клиническая картина внутрибольничного синусита развивается не ранее чем через двое суток с момента госпитализации. Вместе с тем, из-за общего тяжелого состояния больных классические симптомы нередко отсутствуют, а проведение детальной диагностики оказывается затруднительным. У больных, находящихся в бессознательном состоянии, первым признаком нозокомиального синусита может быть фебрильная лихорадка.

Больные в сознании жалуются на головную боль или ощущение давления в проекции ППН, затруднение носового дыхания, истечение из носа слизистого или гнойного секрета, ухудшение обоняния. Может отмечаться отечность мягких тканей в проекции околоносовых пазух, отек века на стороне поражения.

Нозокомиальный синусит может становиться источником бактериальных осложнений со стороны органов дыхания, системы кровотока, нервной системы. Частота развития внутрибольничной пневмонии у больных с госпитальным синуситом составляет 65%. Реже возникают гнойный медиастинит, абсцесс легкого.

В ряде исследований отмечается, что септицемия у больных с воспалением ППН вызывается одними и теми же возбудителями. Со стороны ЦНС описаны случаи возникновения внутричерепных абсцессов, менингита. Летальность от различных причин у больных с нозокомиальным синуситом достигает 11%.

Распознавание нозокомиального синусита затруднено, поскольку реанимационные пациенты в силу нарушения сознания зачастую не могут адекватно предъявить свои жалобы, а лихорадка, головная боль, ринорея часто расцениваются как симптомы основного заболевания или фармакотерапии. Для подтверждения диагноза необходимо проведение следующих исследований:

• Рентгеновская диагностика. Характерными лучевыми признаками синусита, выявляемыми с помощью рентгенографии ОНП, служат снижение пневматизации синусов, утолщение слизистой оболочки, наличие горизонтального уровня жидкости.
• Эндоскопия полости носа. По данным видеориноскопии обнаруживается гиперемия и отечность слизистой носовых ходов, сужение их просвета. В полости носа или в области задней стенки глотки выявляется гнойный экссудат, однако при обструкции естественного соустья патологический секрет может отсутствовать.
• Диагностическая пункция. Прокол гайморовой пазухи чаще осуществляется через нижний носовой ход, трепанопункция лобной пазухи – через переднюю или глазничную стенки. Полученное в ходе пункции патологическое отделяемое отправляют на бакпосев для идентификации микроорганизмов и грибков, составления антибиотикограммы.

Дифференциальная диагностика

При подозрении на нозокомиальный синусит исключают местные патологические процессы, вызванные другими причинами: кисты, инородные тела, опухоли, грибковый синусит (мицетому), ороантральный свищ. Также дифдиагностику проводят с различными респираторными внутрибольничными инфекциями: тонзиллофарингитом, трахеобронхитом, вентилятор-ассоциированной пневмонией.

Санация околоносовых пазух

Терапия складывается из трех основных составляющих: устранение предрасполагающих факторов, санации ВДП, антибиотикотерапии. Все мероприятия проводятся коллегиально врачом-оториноларингологом и анестезиологом-реаниматологом:

1. Устранение причинных факторов. Предполагает проведение переинтубации пациента: введение назотрахеальной трубки через другой носовой ход, выполнение оротрахеальной интубации. При необходимости длительной ИВЛ предпочтительна трахеостомия. Также производят удаление носовых тампонов, назогастрального зонда.
2. Санация ОНП. Для удаления патологического содержимого выполняют лечебную пункцию/ дренирование воспаленной пазухи. Осуществляют промывание синуса антисептическими растворами, введение антибиотиков. Усилить противомикробный эффект и преодолеть антибиотикорезистентность помогает фотодинамическая терапия.
3. Фармакотерапия. При выборе антибиотиков учитывают чувствительность выделенных возбудителей, предшествующую антибиотикотерапию. Чаще в клинической практике используются комбинации пенициллинов и аминогликозидов, цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны, карбапенемы. Системную терапию дополняют назначением местных деконгестантов.

Нозокомиальный синусит представляет собой серьезную проблему, отрицательно влияющую на сроки госпитализации и прогноз выживаемости реанимационных пациентов. Заболевание имеет тесную патогенетическую связь с другими внутрибольничными инфекциями (в первую очередь, нозокомиальной пневмонией), лечение которых затрудняется антибиотикорезистентностью госпитальных штаммов.

Профилактические меры должны быть направлены на осуществление инфекционного контроля в ОРИТ, снижение риска внутрибольничного инфицирования пациентов. Рекомендуется ограниченное использование по времени различных инвазивных устройств (катетеров, зондов, трубок), рациональное назначение фармакопрепаратов, санация носоглотки у интубированных пациентов.