Мультифокальный фиброз

Локализованный системный (мультифокальный) фиброз входит в склеродермическую группу заболеваний. В отличие от классической склеродермии, он не сопровождается типичными воспалительными процессами в пораженных тканях. На современном этапе развития ревматологии и иммунологии мультифокальный фиброз относят к IgG4-ассоциированной склерозирующей болезни. Это полиорганная патология, которая выделяется как самостоятельный диагноз с 2008 года. Заболевание встречается крайне редко, поэтому статистические данные отсутствуют.

Как и другие иммуноопосредованные болезни, мультифокальный фиброз имеет неизвестную этиологию. Его появлению способствует генетическая предрасположенность – наличие аллелей DRB1-0405 и DQB1-0401 главного комплекса гистосовместимости (HLA). Триггером патологии иногда выступает прием лекарств с серотонином и эрготамином. К возможным причинам также относят бактерию H. pylori и вирусы, обладающие свойством молекулярной мимикрии – имитации антигенов человеческого организма.

В механизме развития мультифокального фиброза ведущая роль отводится повышению иммуноглобулина класса G4, который в норме составляет не более 4% от всех разновидностей IgG. Вещество обладает противовоспалительными свойствами и участвует в реакции организма на инфекцию. IgG4 считается маркером хронизации инфекционного заболевания и многократного иммунного ответа на один и тот же антиген.

Иммунопатогенез включает нарушение регуляции гуморального иммунного ответа, изменение баланса T-хелперов, избыточную продукцию противовоспалительных цитокинов. Иммуноглобулин G4 обладает уникальными свойствами – он снижает активность патологического процесса, но не позволяет полностью удалить антиген, вызвавший болезнь. Поэтому мультифокальный фиброз характеризуется хроническим течением без яркой симптоматики.

Боль в спине при забрюшинном фиброзе

Клинические проявления заболевания определяются локализацией соединительнотканных разрастаний. На практике чаще всего встречается медиастинальный склероз и ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда). Поражение может затрагивать легкие и плевру, перикард, сосуды и периваскулярные ткани. Нередко в патологический процесс вовлекаются органы гепатобилиарной системы, слезные и слюнные железы, ткани глазной орбиты.

Мультифокальный фиброз развивается постепенно и на начальном этапе не вызывает симптомов. Жалобы возникают при увеличении очагов, сдавлении соседних структур, нарушении функции сосудов и внутренних органов. При поражении забрюшинных тканей больные испытывают неспецифические боли в животе и спине, нарушения мочеиспускания. Фиброз органов грудной клетки чреват одышкой, хроническим кашлем, болями в области сердца.

При поражении панкреато-гепатобилиарной системы появляются тупые боли в правом и/или левом подреберье, дискомфорт после еды, неустойчивость стула. Многих пациентов беспокоит тошнота, тяжесть в желудке, снижение аппетита и потеря веса. При прогрессировании фиброза развивается механическая желтуха. Повреждение слюнных желез становится причиной сухости во рту, множественного кариеса, безболезненного отека в подбородочной или околоушной области.

Полиорганное поражение при мультифокальном фиброзе ассоциировано с высокой частотой осложнений и смертности в отдаленном периоде – спустя 10-15 лет от начала заболевания. Медиастинальный склероз чреват развитием констриктивного перикардита, хронической сердечной недостаточности, различных видов аритмий. Фиброзные разрастания в бронхолегочной системе результируют дыхательной недостаточностью, рецидивирующими пневмониями, сухим плевритом.

Системный ретроперитонеальный фиброз вызывает обструктивную уропатию и пиелонефрит, аневризму аорты, хроническую мезентериальную ишемию. Склероз глазницы чреват выпячиванием глаз и снижением их подвижности, что сопровождается нарушениями зрительной функции. Компрессия венозных сосудов повышает риск тромбозов глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Фиброз поджелудочной железы – причина хронического панкреатита, сахарного диабета.

Ввиду разнообразия и неспецифичности симптоматики от манифестации болезни до постановки окончательного диагноза проходит несколько лет. Пациенты первично обращаются на консультацию к терапевту, гастроэнтерологу, кардиологу и другим специалистам, в зависимости от преобладающих жалоб. После обнаружения мультисистемного характера фиброза больные получают направление к врачу-ревматологу. Для диагностики используются такие методы исследования:

• Ультразвуковое исследование. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства – базовый метод выявления фиброза в органах живота и окружающей клетчатке. При симптомах поражения печени дополнительно проводят ультразвуковую эластографию. Эхосонографию также применяют для исследования плевральной полости, сердца, слюнных желез, тканей орбиты.
• Компьютерная томография. КТ с контрастированием – наиболее точный метод визуализации соединительнотканных разрастаний. По снимкам определяют размеры, количество и точную локализацию очагов, признаки компрессии или деформации соседних органов. Для уточнения диагностической информации некоторым больным назначают ПЭТ-КТ, МРТ органов живота, грудной клетки, глазницы.
• Функциональная диагностика. Оценку состояния бронхолегочной системы проводят по данным пикфлоуметрии и спирографии, которые показывают функцию внешнего дыхания. Исследование электрической активности сердца выполняют с помощью стандартной ЭКГ и кардиографии с нагрузочными пробами. При нарушениях мочеиспускания потребуется урофлоуметрия, микционная цистография.
• Биопсия. Гистологический анализ очагов имеет решающее значение в верификации мультифокального фиброза. При микроскопии определяют плотные лимфоплазматические и эозинофильные инфильтраты, циркулярные разрастания соединительнотканных волокон, облитерирующий флебит.
• Лабораторные анализы. Для мультифокального фиброза специфично повышение уровня IgG4 более 1,35 г/л, соотношение G4 к общему иммуноглобулину G более 0,4, увеличение концентрации гамма-глобулинов и IgE. В крови также определяют высокий показатель СОЭ и С-реактивного белка, снижение уровня комплемента C3, антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор.

Дифференциальная диагностика

Мультифокальный фиброз дифференцируют с более распространенными вариантами системных заболеваний: саркоидозом, гранулематозом с полиангиитом, склеродермией, гигантоклеточным артериитом. Необходимо исключить другие аутоиммунные болезни: первичный склерозирующий холангит, ANCA-ассоциированный васкулит, болезнь Шегрена. В перечень дифференциальной диагностики также входят различные виды доброкачественных и злокачественных новообразований.

Компьютерная томография

Всем пациентам с активной фазой заболевания показано немедленное начало иммуносупрессивного медикаментозного лечения. При бессимптомном течении патологии целесообразность терапии определяется индивидуально. Чем раньше начато лечение системного фиброза, тем выше вероятность достижения полной клинической ремиссии, предотвращения тяжелых структурно-функциональных патологий внутренних органов.

Медикаменты первой линии для индукции ремиссии – глюкокортикостероиды. Для усиления терапевтического эффекта их комбинируют с базисными противовоспалительными препаратами (БПВП): 4-аминохинолинами, сульфасалазином, цитостатическими средствами, ритусуксимабом. При резистентности к ГКС или для уменьшения их дозировки используются селективные модуляторы рецепторов эстрогена, которые замедляют процессы фиброзирования в тканях.

Ввиду хронического прогрессирующего характера болезни пациенты состоят на диспансерном учете и регулярно проходят обследования. При слабом ответе на антифибротическую терапию, нарастании признаков компрессии внутренних органов и других осложнений назначаются хирургические вмешательства. Операции направлены на максимально возможное удаление очагов фиброза и восстановление функций пораженных органов.

Заболевание вызывает необратимые структурные изменения в органах, поэтому исход зависит от размера и количества очагов, сроков начала лечения. Комплексная медикаментозная терапия и реконструктивные операции позволяют поддерживать функционирование организма на должном уровне, однако полное излечение невозможно. Меры профилактики не разработаны ввиду неясности этиопатогенеза мультифокального фиброза.