Меланома уретры

Злокачественное поражение уретры составляет 0,2% от всех случаев меланом у женщин и менее 0,1% у мужчин, причем в 75% случаев развивается после 50 лет. Опухоль возникает в слизистой оболочке мочеиспускательного канала первично или развивается как метастаз при меланоме кожи. Ввиду редкости заболевания в медицинской литературе накоплено ограниченное количество сообщений об особенностях течения и прогнозе патологии. Вместе с тем меланома – крайне агрессивная опухоль, которая требует раннего начала лечения, поэтому вопрос не теряет актуальности в современной онкоурологии.

Этиологические факторы меланомы уретры неизвестны. Влияние чрезмерной инсоляции, которое считается доказанной причиной развития рака кожи, не имеет большого значения при уретральной локализации опухоли. К возможным факторам риска относят стриктуры мочеиспускательного канала, проведение внутритканевой или дистанционной лучевой терапии, хронические урогенитальные инфекции. У некоторых пациентов прослеживается наследственная предрасположенность.

Опухоль возникает из пигментных клеток меланоцитов, которые в небольших количествах расположены в слизистой оболочке мочевыводящих путей. Под действием неустановленных причин из протоонкогенов образуются активные онкогены, вследствие чего клетка приобретает способность к неограниченному делению. Далее наступает этап промоции, когда число атипичных меланоцитов растет, и этап прогрессии – деструктивный рост, приобретение новых биохимических свойств.

На современном этапе развития онкоурологии для стадирования меланомы и других видов рака уретры применяют стандартную систему TNM согласно AJCC/UICC 8-го пересмотра. Буква T обозначает локализацию и размеры первичной опухоли, N ­– поражение в регионарных лимфатических узлах, M – отдаленное метастазирование. В классификации выделяют 5 стадий:

• 0 стадия. Соответствует меланоме уретры in situ – новообразованию в пределах слизистой оболочки, которое не прорастает в подлежащие ткани и не дает метастазы. Из-за отсутствия клинической симптоматики и скрытой локализации на этом этапе патологию диагностируют крайне редко.
• I стадия. Диагностируется при расположении опухоли в подслизистом слое без поражения глубже расположенных тканей и при отсутствии метастазов.
• II стадия. Устанавливается при прорастании новообразования на пещеристое тело у мужчин, периуретральные мышцы у женщин. Признаки метастазирования отсутствуют.
• III стадия. Определяется при распространении новообразования в пределах T1-T3 и наличии одного метастаза в близлежащем лимфатическом узле.
• IV стадия. Ставится при распространении первичной опухолевой массы на соседние органы либо при любом размере очага и наличии как минимум одного отдаленного метастаза.

Существует другая классификация, которая разработана отдельно для женщин и мужчин. Она также предполагает деление меланомы уретры на 5 стадий: 0 стадия, которая соответствует опухоли in situ, и 4 последовательные стадии прогрессирования заболевания (от A до D).

• Стадия A – опухоль в пределах подслизистого слоя;
• Стадия B – поражение мышечного слоя;
• Стадия C – распространение на периуретральные ткани у женщин и за пределы губчатого тела у мужчин;
• Стадию D определяют при регионарных или отдаленных метастазах.

Дизурия при меланоме уретры

На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. При увеличении размера опухоли и ее изъязвлении пациенты жалуются на расстройства мочеиспускания: вялую или прерывистую струю мочи, частые позывы в туалет, выделение мочи малыми порциями. Неблагоприятным симптомом считается появление ярко-красной крови и кровяных сгустков в моче, что может указывать на распад меланомы. Также возникает болевой синдром в области уретры, промежности и тазовых органов.

При прогрессировании меланомы уретры поражаются окружающие ткани. У мужчин опухолевые массы прорастают в пещеристые тела полового члена, гладкую мускулатуру, фасции, кожу. Иногда новообразование достигает предстательной железы и парапростатической клетчатки. У женщин в процесс вовлекаются стенки влагалища, клитор, малые и большие половые губы. Метастазирование происходит в паховые и тазовые лимфоузлы, легкие, печень, головной мозг.

Меланома уретры считается более опасным и агрессивным заболеванием по сравнению с пигментными опухолями типичных локализаций. Это обусловлено поздним появлением клинических симптомов, из-за чего основная часть случаев диагностируется на стадии Т3 и выше, когда комплексное лечение недостаточно эффективно. Злокачественная меланома имеет хорошую васкуляризацию и большое число лимфатических сосудов, что объясняет ее быстрое и раннее метастазирование.

Осложнения заболевания также обусловлены последствиями травматичных хирургических вмешательств. Операции на интимной зоне нарушают нормальную анатомию и внешний вид половых органов, что вызывает тяжелый психологический дискомфорт у пациента. При попытке радикального удаления новообразования иссекают большое количество тканей, поэтому естественные физиологические отправления невозможны, больным требуется постановка цистостомы.

При подозрении на меланому уретры пациенту нужна немедленная консультация врача-онколога или узкопрофильного онкоуролога. Если опухоль крупная и расположена вблизи наружного отверстия мочеиспускательного канала, ее можно увидеть невооруженным глазом. Физикальный осмотр включает проверку поверхностных лимфатических узлов, бимануальное исследование у женщин. Чтобы поставить диагноз меланомы и определить ее стадию, назначаются следующие виды исследований:

• Уретроцистоскопия. Эндоскопический осмотр мочеиспускательного канала – доступный и информативный способ, который помогает обнаружить новообразование, определить его размеры и локализацию, предположить вид опухоли по типичным внешним признакам. Диагностику дополняют биопсией подозрительных очагов.
• Рентгенологические методы. Для обнаружения дефектов слизистой оболочки уретры назначается уретрография – исследование мочеиспускательного канала после введения контрастного вещества. Чтобы уточнить степень распространения опухоли и локализацию регионарных метастазов, проводят КТ тазовых органов. Отдаленные очаги метастазирования определяют по данным сцинтиграфии.
• Гистологический анализ. Основной признак меланомы уретры – наличие атипичных меланоцитов в стенке уретры. В клетках наблюдается патологическая митотическая активность, которая указывает на злокачественный рост новообразования. Дополнительно проводят анализы на мутации BRAF c-KIT, но при внекожных меланомах они определяются только в 10% случаев.
• Лабораторные тесты. Всем пациентам выполняют исследование крови на белок S00B – наиболее изученный маркер меланомы. Нарушения мочеиспускания требуют общего анализа и бактериологического посева мочи. Также назначают гемограмму, биохимический анализ крови, коагулограмму для оценки соматического статуса, подготовки к оперативному вмешательству. По показаниям выполняют иммунограмму.

Дифференциальная диагностика

После получения результатов гистологии диагноз однозначен. На начальном этапе обследования меланому уретры дифференцируют с более распространенными видами новообразований этой локализации:

• уротелиальными опухолями;
• плоскоклеточным раком (веррукозная карцинома, плоскоклеточная папиллома);
• железистыми опухолями (аденокарцинома, виллезная аденома).

Уретроцистоскопия

Хирургическое лечение

Основной метод – полное удаление злокачественной опухоли. Своевременность и радикальность операции определяет дальнейшее течение заболевания, показатель выживаемости. Наилучшим признано агрессивное вмешательство с удалением мочеиспускательного канала, резекцией шейки мочевого пузыря и одномоментной пахово-подвздошной лимфодиссекцией. Для отведения мочи обходным путем накладывают сухую стому: иллеовезикостомию, аппендиковезикостомию.

Адъювантная терапия

Дополнительное лечение проводят в послеоперационном периоде. Применение химиолучевой терапии при меланоме уретры ограниченно из-за малого числа наблюдений, отсутствия стандартизированных протоколов. Обнадеживающие результаты получают при комбинации полихимиотерапии и биопрепаратов на основе альфа-интерферона, интерлейкина-2. В онкологии активно изучаются возможности персонализированной вакцинотерапии, генной и антиангиогенной терапии.

Паллиативное лечение

Такой вид медицинской помощи показан при диагностике заболевания на поздней стадии, наличии противопоказаний к операции, неэффективности или высокой токсичности курсов медикаментозной терапии. Лечение направлено на коррекцию симптомов, облегчения жизни пациента. С этой целью применяют различные типы анальгетиков, в том числе опиоидные, противорвотные средства, антибиотики и противогрибковые лекарства при инфекционных осложнениях.

На запущенных стадиях заболевания при развитии раковой кахексии, полиорганной недостаточности и иммунодефицита пациенту потребуется профессиональный уход. Его проводят квалифицированные медработники на дому или в специальных центрах. Уход включает поддержание личной гигиены, обработку очагов воспаления и кандидоза, зондовое или парентеральное питание, профилактику пролежней.

Вследствие высокой агрессивности и затруднений при хирургической резекции меланомы уретры отдаленный исход неблагоприятный. Уровень 3-летней выживаемости пациентов составляет около 38%, количество переживших 5-летний рубеж крайне мало. Большинство больных сталкиваются с метастазами и рецидивами болезни в первый год после завершения лечения, уровень летальности в этом случае достигает 80%. Учитывая неясную этиологию болезни, первичная профилактика не разработана.