Лучевой некроз головного мозга (Радиационный некроз головного мозга)

Лучевая терапия – метод лечения опухолей головного мозга, который применяется для уничтожения остаточных злокачественных клеток после операции и назначается как самостоятельная процедура при неоперабельных формах рака. Иногда процедура используется при аденоме гипофиза и других доброкачественных новообразованиях. Радиотерапия показывает высокую клиническую эффективность, однако имеет ряд побочных эффектов. Наиболее опасным считается лучевой (радиационный) некроз головного мозга, который развивается у 5-22% пациентов после облучения головы.

Пострадиационные поражения ЦНС встречаются во всех возрастных группах. Вероятность лучевого некроза головного мозга определяется параметрами радиотерапии. Риск развития осложнения возрастает при увеличении размеров облучаемой зоны, повышении разовой и курсовой дозы. Максимальная частота лучевого некроза наблюдается при использовании общей дозы свыше 60 Гр с разовыми фракциями 1,8-2 Гр. Сочетание радиотерапии и химиотерапии повышает риск осложнения в 5 раз.

В механизме повреждения мозга под воздействием ионизирующего облучения выделяют два основных фактора: непосредственная гибель клеток нейроглии и поражение микроциркуляторного русла. Апоптоз клеточных элементов ЦНС обусловлен образованием перекисных соединений, которые нарушают структуру нитей ДНК. Экспериментально установлено, что индукция гибели клеток начинается уже спустя 4-8 часов после действия радиотерапии, достигает максимума через 12 часов.

Патология микроциркуляции объясняется гибелью клеток эндотелиальной выстилки сосудов, в результате чего нарушается газообмен между кровью и нервной тканью. При лучевом некрозе головного мозга нарастает количество проангиогенных и провоспалительных факторов, которые стимулируют рост новых хрупких сосудов с повышенной проницаемостью стенок. Это способствует локальному отеку, усилению продукции цитокинов, разрушением гематоэнцефалического барьера.

Микроскопически радиационное повреждение мозга характеризуется участками некроза и тромбоза мелких артерий, массивной демиелинизацией, вторичным разрастанием микроглии в ответ на воспалительный процесс. Биохимические изменения в нервной ткани представлены нарушением процессов гликолиза и снижением выработки энергии, что усугубляет имеющиеся структурные патологии. Вследствие этого пораженные зоны мозга перестают выполнять свои функции.

Облучение головного мозга

Сроки появления первых признаков лучевого некроза головного мозга варьируют от нескольких месяцев до 5 лет после проведения радиотерапии. Симптоматика радиационного поражения схожа с рецидивом опухоли ЦНС, что затрудняет своевременную диагностику осложнений. Клиническая картина включает общемозговые проявления и очаговые симптомы, зависящие от локализации патологических очагов. Общие признаки представлены сильными головными болями, повышением ВЧД, тошнотой, судорожными приступами.

Многие пациенты жалуются на нарушение чувствительности кожи конечностей и/или туловища, снижение обоняния, вкуса или зрения, парезы и параличи. При лучевом некрозе головного мозга возможно ухудшение координации и способности поддерживать равновесие, сложности при выполнении точных целенаправленных движений. Зачастую возникают когнитивные нарушения: снижение памяти, скорости мышления, концентрации внимания. Реже возникают психические расстройства.

Последствия лучевого некроза головного мозга зависят от размеров и локализации очага поражения, своевременности начала лечения. При крупных зонах отмирания нервной ткани наблюдается грубая неврологическая симптоматика вплоть до инвалидизации больных, нарушения жизненно важных функций. Мучительные симптомы существенно снижают качество жизни пациентов, из-за чего даже после успешного лечения злокачественной опухоли человек не ощущает ожидаемого облегчения.

При обострении симптоматики после лечения опухоли мозга пациенту необходимо в кратчайшие сроки пройти полное обследование у онколога. Для постановки диагноза требуется оценка проведенной радиотерапии и химиотерапии, выполнение расширенного неврологического осмотра, определение общего состояния больного по шкале Карновского и Ланского. Основную роль в диагностике лучевого некроза головного мозга играют инструментальные методы:

• КТ головного мозга. При компьютерной томографии участок некроза определяется как зона нервной ткани со сниженной плотностью, которая не накапливает контрастное вещество. По томографическим снимкам также можно определить осложнения злокачественные опухоли и другие патологии ЦНС, которые вызывают очаговую неврологическую симптоматику.
• МРТ головного мозга. Магнитно-резонансная томография в Т2 режиме показывает лучевой некроз как зону с усиленным сигналом, при Т1 режиме с контрастным усилением определяется картина «швейцарского сыра» и множественные очаги поражения ЦНС. При проведении МР-спектроскопии выявляют низкие пики креатинина, холина, N-ацетиласпартата.
• ПЭТ-КТ. Позитронно-эмиссионная томография головного мозга назначается для оценки метаболизма в нервной ткани. Зоны с отсутствующей биохимической активностью отражают участки лучевого некроза, повышение метаболических процессов указывает на повторный рост опухоли. Специфичность ПЭТ – 100%, чувствительность составляет 43%, поэтому не исключены ложноотрицательные результаты, особенно при малом объеме некротической ткани.
• Церебральная ангиография. Рентгенологическое исследование с контрастированием проводится для выявления сосудистых изменений, типичных для лучевого некроза. Обследование показывает признаки васкулопатии: сужение внутренних сонных артерий, патологические анастомозы и артериальные коллатерали.

Дифференциальная диагностика

Лучевой некроз головного мозга прежде всего нужно отличать от онкопатологии: рецидива опухоли после лечения, метастазов при новообразованиях другой локализации. Радиационные поражения ЦНС дифференцируют с острой энцефалопатией, менингитом и энцефалитом при нейроинфекциях, ишемическим инсультом, внутричерепным кровоизлиянием. Также необходимо исключить рассеянный склероз, сосудистую деменцию, болезнь мойя-мойя.

Диагностика радионекроза головного мозга

Консервативная терапия

Препараты первой линии – глюкокортикостероиды, которые в течение десятков лет применяются у больных с осложнениями радиотерапии. Они уменьшают активность воспалительного процесса, предупреждают повреждение эндотелия и нарушение гематоэнцефалического барьера. В дополнение к гормонотерапии проводят антигипоксические мероприятия: прием антикоагулянтов и антиагрегантов, сеансы гипербарической оксигенации.

Перспективным направлением лечения считаются препараты на основе моноклональных антител. Они способны замедлить прогрессирование лучевого некроза и в некоторых случаях частично восстановить поврежденную ткань мозга. Принцип действия лекарств – блокирование ангиогенных и провоспалительных факторов, играющих ключевую роль в пострадиационных болезнях ЦНС. Лечение применяется у взрослых и детей, однако его назначение ограничено из-за риска побочных эффектов.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство – стандарт лечения при небольшой единичной зоне лучевого поражения. С помощью нейрохирургической операции удается быстро снизить внутричерепное давление, устранить жизнеугрожающие симптомы. Удаленная ткань используется для гистологического анализа и точного установления природы заболевания. Однако такой метод подходит не всем больным из-за интраоперационных и постоперационных рисков.

Экспериментальная терапия

В последние годы активно изучается новое лекарственное соединение – так называемый фактор роста нервов, который предназначен для восстановления поврежденных олигодендроцитов. Во II фазе клинических испытаний медикамента получены обнадеживающие результаты, которые требуют продолжения исследований. В нейрохирургии предлагается метод малоинвазивной терапии – гипертермическая коагуляция лучевого некроза, направленная на уменьшение симптоматики.

Исход определяется объемом и локализацией повреждения мозга, эффективностью терапии, общим состоянием здоровья больного. Профилактика радиационного некроза заключается в рациональном выборе схемы лучевой терапии, снижении разовых доз, применении минимально возможных суммарных терапевтических доз. После радиотерапии пациенты нуждаются в периодическом наблюдении врача для своевременного выявления негативных последствий.