Лейкоареоз головного мозга

Понятие «лейкоареоз» в 1986 году предложил канадский нейробиолог В. Хачинский с коллегами. Сейчас лейкоареоз является распространенным визуализирующим маркером различных по генезу нейродегенеративных процессов головного мозга. Распространенность лейкоареоза головного мозга составляет 11-21% у людей в возрасте около 64 лет и достигает 94% у 82-летних пациентов. Отмечается рост распространенности лейкоареоза в популяции. Частично это связано со старением населения, а также с внедрением все более чувствительных методов визуализации головного мозга.

Снижение плотности белого вещества возможно у практически здоровых пожилых людей. Также лейкоареоз выявляют при различных поражениях головного мозга. К ним относятся:

• Нейродегенеративные заболевания. Лейкоареозом сопровождаются болезнь Альцгеймера, болезнь Крейтцфельдта-Якоба, демиелинизирующие процессы. К изменению структур белого вещества приводят демиелинизация нервных волокон и гибель нейронов.
• Цереброваскулярные заболевания. К наиболее распространенным дегенеративным сосудистым заболеваниям у пожилых людей относятся церебральный атеросклероз и церебральная амилоидная ангиопатия. Дегенерация белого вещества возникает вследствие хронической ишемии.
• Метаболические нарушения. Исследования показали связь между сахарным диабетом, инсулинорезистентностью и лейкоареозом головного мозга. Дефицит В12 и фолиевой кислоты приводит к накоплению гомоцистеина, что способствует дисрегуляции эндотелия, окислительному повреждению и нейровоспалению.
• Ликвородинамические нарушения. Примером служит нормотензивная гипертензия. Наблюдается проникновение цереброспинальной жидкости в субэпендимальные слои белого вещества. Возникающий гидроцефалический отек приводит к развитию перивентрикулярного лейкоареоза.

Факторы риска

Основные факторы риска включают женский пол, артериальную гипертензию, болезни сердца, диабет 2 типа, абдоминальное ожирение, гиперлипидемию, курение. Спорными факторами риска считают эпилепсию и нарушение функции щитовидной железы.

Механизм возникновения лейкоареоза головного мозга точно не определен. Основными факторами патогенеза считают наличие стеноза просвета артерии, повышенной жесткости артериальной стенки, эндотелиальной дисфункции и ограничения венозного оттока. Указанные сосудистые изменения возникают на фоне старения, гипертонии, диабета, генетических факторов.

Это напрямую способствует диффузной потере ауторегуляции церебрального кровотока, венозной гипертензии, повреждению гематоэнцефалического барьера и гипоперфузии. Следствием является окислительный стресс и апоптоз олигодендроцитов, происходит демиелинизация и повреждение аксонов.

Тяжесть лейкоареоза головного мозга оценивают объективно по его распространенности на томографических срезах. Разработаны различные рейтинговые шкалы, которые могут различаться по сложности и удобству использования. С развитием методов МРТ наиболее часто в клинической неврологии стали использовать шкалу Фазекас, созданную в 1998 году. Согласно шкале, выделяют следующие степени лейкоареоза:

• Легкий – визуализируются точечные очаги поражения на МРТ.
• Умеренный – отмечается увеличение очагов и их соединение.
• Тяжелый – характеризуется обширными зонами сливных поражений.

Соответственно локализации патологических изменений выделяют два основных типа лейкоареоза головного мозга:

• Перивентрикулярный. Очаги или целые области расположены вокруг боковых желудочков головного мозга. На МРТ хорошо заметны по периферии передних рогов в виде типичной «шапочки».
• Субкортикальный. Зоны поражения рассеяны в подкорковом белом веществе. Зачастую данный тип сочетается с перивентрикулярным поражением.

Когнитивные нарушения при лейкоареозе

Особенности и развитие симптоматики зависят от причинного заболевания. Основным клиническим проявлением выступает когнитивное снижение. Характерны исполнительная дисфункция, нарушения переключения установок, замедление скорости обработки информации, снижение беглости речи. Ухудшение внимания и памяти сопровождается типичной задержкой вспоминания.

Помимо когнитивных расстройств, клиническими характеристиками лейкоареоза головного мозга являются нарушения походки, настроения и поведения, а также нарушения мочеиспускания. В области поведения наблюдаются апатия, расстройство настроения и неспособностью вести повседневную жизнь. Нервно-психические симптомы в основном включают галлюцинации, возбуждение, депрессию, тревогу, расторможенность и раздражительность. Возможны нарушение сна и изменение аппетита. У некоторых пациентов отмечаются головокружения, шум в ушах и нарушение слуха.

К типичным нарушениям мочеиспускания относятся никтурия, недержание мочи, увеличение частоты и императивные позывы. Отмечено, что с различными дизурическими симптомами протекает до 70% лейкоареоза головного мозга сосудистого генеза.

Нарушение походки обусловлены расстройством локомоции, равновесия и старта ходьбы. Характерна более низкая скорость движений и меньшая длина шага. На более поздних стадиях возникают падения, особенно выраженные при лейкоареозе теменной доли головного мозга.

Поражения белого вещества являются предиктором снижения когнитивных функций. Они могут выявляться до возникновения клинической симптоматики. В ряде случаев такие очаги длительно остаются стабильными и бессимптомными. При заболевании происходит их увеличение и слияние, что клинически проявляется постепенным нарастанием симптомов.

На ранних стадиях нарушения могут быть легкими и слабо заметными. На заключительной стадии у пациента развивается деменция, страдает походка. Многие пациенты практически не могут ходить и часто падают. Это сочетается с выраженными депрессивными симптомами и недержанием мочи.

По мере развития заболевания пациент утрачивает способность самостоятельно решать бытовые задачи и постепенно нуждается во все большей посторонней помощи. Осложнением падения могут быть переломы, травмы головы и другие повреждения. Учитывая пожилой возраст пациентов, консолидация перелома и посттравматическое восстановление идут медленно. Ограничение двигательной функции и постельный режим без надлежащего ухода быстро приводят к образованию пролежней.

Хотя термин «лейкоареоз» был введен на основе компьютерной томографии головного мозга, очаги лучше определяются на МРТ, особенно с использованием последовательностей T2 ВИ и FLAIR. Они гиподенсивны на КТ-изображениях, а на T2 ВИ или FLAIR отображаются как области высокого сигнала, на T1 ВИ – как гипоинтенсивные очаги. МРТ более чувствительна, чем КТ, при обнаружении небольших поражений, которые могут не проявляются неврологическим дефицитом. Однако КТ дает более четкую корреляцию между визуализацией и неврологическим дефицитом, поскольку обнаруживает более тяжелый лейкоареоз.

Для выявления этиологических факторов и диагностики основного заболевания пациенту проводят следующие исследования:

• Нейропсихологическое тестирование. Позволяет определить степень когнитивной дисфункции, выявить аффективные нарушения. Верификация характера расстройств помогает провести дифференциальную диагностику.
• Лабораторные анализы. Определяют уровень глюкозы крови, при необходимости проводят глюкозо-толерантный тест. Исследуют содержание витамина В 12, электролитов и других метаболитов в крови, концентрацию гормонов щитовидной железы.
• УЗДГ сосудов головы и шеи. Проводится для оценки церебрального кровотока. Его хроническое снижение является наиболее частым фактором развития лейкоареоза головного мозга.
• Электроэнцефалография. Проводится по показаниям при наличии у пациента пароксизмальных состояний. Необходима при подозрении на болезнь Крейтцфельдта-Якоба.
• Люмбальная пункция. Помогает диагностировать нарушения ликвородинамики. Последующее исследование цереброспинальной жидкости на наличие бета-амилоида и тау-протеина позволяет установить диагноз болезни Альцгеймера.

Дифференциальная диагностика

Проводится для верификации основного заболевания, которое привело к развитию МРТ-изменений. Так, когнитивные расстройства амнестического типа свидетельствуют в пользу болезни Альцгеймера. При цереброваскулярной патологии больше страдают регуляторные функции: внимательность, способность к анализу информации, построению алгоритма деятельности и его последовательному выполнению. Метаболические нарушения характеризуются когнитивным снижением смешанного типа.

МРТ головного мозга

Проводится комплексная консервативная терапия, соответствующая основному заболеванию. Большое внимание уделяется достижению компенсации сопутствующей патологии, например, сахарного диабета, артериальной гипертензии. Основными средствами медикаментозной терапии являются:

• Антигипертензивные средства. Необходимы пациентам с гипертонией, поскольку она является фактором риска развития и прогрессирования цереброваскулярной недостаточности. По показаниям назначают ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы.
• Ингибиторы холинэстеразы. Относятся к препаратам первой линии в лечении болезни Альцгеймера. Применяются в терапии на стадии деменции.
• Сосудистые препараты. С целью улучшения кровообращения головного мозга назначают церебральные вазодилататоры. Для улучшения реологических свойств крови используют антиромбоцитарные средства.
• Блокатор глутаматных NMDA-рецепторов. Обладает противогипоксическим, ноотропным и психостимулирующим эффектом. Улучшает память и концентрацию внимания у лиц со снижением этих функций.
• Антипсихотики. По показаниям назначают пациентам с расстройствами поведения и психотическими нарушениями. В первую очередь применяют атипичные нейролептики, в отдельных случаях, при их неэффективности используют типичные антипсихотики.
• Снотворные средства. Препараты добавляют к комплексной терапии пациентов с инсомнией. Применяют циклопирролоны, антидепрессанты с седативным эффектом, агонисты мелатониновых рецепторов.

Рекомендовано сочетать медикаментозное лечение с немедикаментозными методами. К последним относится соблюдение режима дня, поддержание физической активности, когнитивные тренинги. В исследованиях показана эффективность музыкотерапии, светотерапии. При изменениях настроения, депрессии проводится когнитивно-поведенческая психотерапия.

Скорость прогрессирования зависит от конкретной нозологии. Своевременно начатая терапия позволяет затормозить развитие клинических симптомов. Методы, которые могут остановить необратимое нарастание патологических изменений, пока не найдены. Первичная профилактика лейкоареоза головного мозга состоит в предупреждении сердечно-сосудистых заболеваний и модификации факторов риска деменции. Она включает нормализацию массы тела, здоровое питание, социальную и физическую активность, борьбу с курением.