Легкое фермера

Легкое фермера – разновидность экзогенного аллергического альвеолита, встречающаяся у сельхозрабочих, контактирующих с антигенами плесневых грибов. Первые сообщения датируются нач. XVII в., когда итальянский врач Б. Рамаццини обнаружил специфические симптомы поражения легких у крестьян, систематически подвергавшихся воздействию органической пыли. В трудах исландских медиков заболевание известно, как «сенной катар». Фтизиатр Дж. Кэмпбелл в 1932 г. детально описал пять случаев ОДН, предположительно вызванной контактом с заплесневелым сеном и дал синдрому современное название– «легкое фермера». По данным за 2007 г., в США на долю фермерского легкого приходится 11% всех случаев гиперчувствительного пневмонита.

Поражение легких у фермеров происходит в результате ингаляционного попадания в дыхательные пути грибковых антигенов, главным образом, термофильных видов актиномицетов (Actinomyces) и различных видов аспергилл (Aspergillus). К термофильным лучистым грибам относятся, в частности, Saccharopolyspora rectivirgula (ранее Micropolyspora faeni), Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces viridis и Thermoactinomyces sacchari. В Японии в качестве антигена-возбудителя легкого фермера зарегистрирован Aspergillus niger.

Эти микроорганизмы произрастают во влажной среде при оптимальной температуре 40-60°C. Излюбленные места обитания ⎼ загрязненная система вентиляции, разлагающийся компост, прелое сено, зерно, жмых. Проникновение грибковых возбудителей в дыхательные пути происходит ингаляционным путем.

Факторы риска

Риск развития легкого фермера связан с несколькими факторами: количеством вдыхаемого антигена, частотой и продолжительностью воздействия, иммунным ответом организма. На скорость и тяжесть легочных изменений, кроме аллергенов, также влияют химические вещества, токсичные газы, инфекционные агенты. Определенную роль в заболеваемости играет наследственность, поскольку индивиды с наличием аллелей HLA-DR7, HLA-B8 и HLA-DQw3 демонстрируют более выраженную предрасположенность к гиперчувствительному пневмониту.

Легкое фермера развивается по типу гиперчувствительного пневмонита, т. е. иммунологически обусловленного воспалительного поражения легких. Реакция организма на антиген-возбудитель опосредована как гуморальными, так и клеточными механизмами.

Во время острых эпизодов отмечается выраженная нейтрофильная и лимфоцитарная инфильтрация дыхательных путей, повышение уровней ИЛ-1 и 8, ФНО. Цитокины обладают провоспалительными и хемотаксическими свойствами. Они привлекают дополнительные медиаторы воспаления, что приводит к прямому повреждению клеток и изменениям в системе комплемента, миграции лейкоцитов в легкие.

Повышение проницаемости сосудов сопровождается изменением структуры альвеолярных капилляров, следствием чего становится гипоксемия и снижение эластичности легочной ткани. При длительном и непрерывном воздействии антигенов происходит отложение коллагена и разрушение легочной паренхимы, что приводит к уменьшению объема легких.

Наличие антигенспецифического иммуноглобулина, активация и отложение комплемента в легких указывают на повреждение, вызванное иммунными комплексами (гиперчувствительность III типа). Важную роль в патофизиологии легкого фермера также играет клеточно-опосредованная гиперчувствительность IV типа. Это подтверждается наличием лимфоцитов, макрофагов и гранулем в альвеолярных пространствах и интерстиции.

Патоморфология

Результаты гистологического исследования выявляют хроническое интерстициальное воспаление: инфильтрацию легочной ткани плазматическими, тучными клетками, гистиоцитами, лимфоцитами. Имеются небольшие, плохо организованные некротизирующие гранулемы, обычно расположенные рядом с бронхиолами. При хроническом клиническом варианте легкого фермера часто присутствует интерстициальный фиброз. Могут обнаруживаться изменения, характерные для облитерирующего бронхиолита.

Респираторные нарушения при легком фермера

Клиническое течение синдрома, как и других видов гиперчувствительного пневмонита, может быть острым, подострым и хроническим.

Острая форма легкого фермера возникает через 4-8 часов после вдыхания плесени. Проявляется повышением температуры, ознобом, головной болью, недомоганием. Больных беспокоит сухой раздражающий кашель, одышка, учащенное сердцебиение, чувство стеснения в груди, свистящее дыхание. В случае прекращения воздействия антигена симптомы могут проходить самопроизвольно в течение 12 часов или нескольких дней.

Подострый вариант легкого фермера сопровождается хроническим кашлем, одышкой при нагрузке, анорексией. Может присутствовать ломота в мышцах и суставах, лихорадка с легким ознобом. Чаще пневмонит протекает малозаметно и может длиться от нескольких недель до месяцев.

Хроническое течение легкого фермера отмечается в результате длительного контакта с антигеном. Пациенты страдают от сильной одышки, непереносимости физических нагрузок, слабости и упадка сил. Беспокоит периодическая лихорадка, ночная потливость, отсутствие аппетита и постепенная потеря веса. Возможно развитие необратимых изменений в легких.

Осложнения зависят от интенсивности, частоты и продолжительности контакта, активности заболевания. При интенсивном ингаляционном поступлении антигена у пациентов с активной формой может развиться острая дыхательная недостаточность. К отдаленным последствиям хронического легкого фермера относятся легочное сердце, эмфизема, хроническая сердечная и дыхательная недостаточность, пневмофиброз.

Специфических лабораторных и инструментальных критериев, подтверждающих диагноз легкого фермера, не существует. Наиболее важным диагностическим инструментом является подробный сбор профессионального анамнеза, проводимый врачом-пульмонологом или профпатологом. Для уточнения диагностической гипотезы рекомендованы исследования:

1. Лучевая диагностика. На рентгенограммах при острой фазе легкого фермера определяется диффузное уплотнение легочной ткани, при подострой ⎼ ретикулярно-узловые тени, при хронической ⎼ ячеистый фиброз легких. КТ с высоким разрешением является лучшим диагностическим методом по сравнению с обычной рентгенографией, позволяющим разграничить активное острое и хроническое поражение легких.
2. Бронхоскопия. Эндоскопия ТБД показана для исключения других патологических процессов в острой стадии и получения образцов бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) для изучения клеточного состава. Трансбронхиальная биопсия может выявить признаки перибронховаскулярной гранулемы, подтверждающие диагноз.
3. Лабораторные исследования. В крови регистрируется нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, С-реактивного белка и количественного уровня иммуноглобулина. Образование преципитирующих антител к IgG подтверждает факт воздействия причинного антигена.
4. Функциональные тесты. Результаты спирометрии могут быть нормальными между приступами и до развития фиброза. Острая, подострая и хроническая формы заболевания характеризуются снижением диффузионной способности, ЖЕЛ, ОЖЛ и нормальной скоростью воздушного потока. По данным пульсоксиметрии при активном течении легкого фермера может наблюдаться артериальная гипоксемия от легкой до тяжелой степени в состоянии покоя или при минимальной физической нагрузке.

Дифференциальная диагностика

Острое и подострое легкое фермера необходимо отличать от гриппа, отека легких, бронхиолоальвеолярного рака, десквамативной интерстициальнойпневмонии, респираторного бронхиолита и др.

При хроническом воздействии дифдиагноз проводится с застойной сердечной недостаточностью, аллергической астмой, идиопатическим фиброзом легких, микобактериозом, саркоидозом. Также следует исключить другие профессиональные поражения дыхательных путей: пневмокониозы, токсический синдром органической пыли, бронхиолит, вызванный токсическими испарениями (диоксидом серы, диоксидом азота, аммиаком, хлором, фосгеном, озоном).

Поражение легких по данным КТ

Залогом успешной терапии является прекращение контакта с антигеном. Из лекарственных препаратов назначают системные кортикостероиды, а при их неэффективности – иммунодепрессанты-цитостатики. Возможно ингаляционное введение ГКС, муколитиков. При остром течении прибегают к проведению плазмафереза. При выраженной гипоксемии показана оксигенотерапия. Пациентам с прогрессирующим легочным фиброзом может быть рекомендована трансплантация легких.

Долгосрочный прогноз легкого фермера различен и зависит от степени необратимого повреждения легочной паренхимы. Большинство пациентов выздоравливают без последствий или с минимальными функциональными нарушениями. Однако у некоторых больных заболевание может прогрессировать даже после устранения воздействия антигена. Динамическое наблюдение должно включать спирометрию, оценку сатурации, рентгенографию грудной клетки, при необходимости – КТ органов грудной клетки.

К предикторам долгосрочного ухудшения состояния относятся повторяющиеся острые эпизоды аллергии на органическую пыль и плесень, а также курение, которое способствует ухудшению функции легких. Уровень летальности составляет до 20% в течение 5 лет после постановки диагноза.

Профилактика легкого фермера заключается в недопущении контакта с антигенами лучистых грибков и аспергилл с помощью защитных приспособлений (масок, респираторов). Помещения для хранения сена должны быть оборудованы системой вытяжки. Поддержание влажности на уровне менее 60% и хранение сена на фермах сухим и хорошо защищенным препятствует размножению микроорганизмов.