Инфантильный миофиброматоз

Заболевание принадлежит к группе фиброматозов – доброкачественных новообразований из соединительной ткани. Инфантильный миофиброматоз впервые описан американским хирургом и патологом А.П. Стоутом в 1945 году. В современной педиатрии и детской хирургии распространенность этой патологии составляет 1 случай на 150-400 тыс. населения. В 90% случаев болезнь манифестирует у детей до 2-летнего возраста. При миофиброматозе возможно поражение внутренних органов с развитием тяжелых осложнений, что объясняет актуальность этой нозологии в практической медицине.

Этиологические факторы инфантильного миофиброматоза точно не установлены. У большинства пациентов болезнь развивается спорадически вследствие нарушения развития и дифференцировки соединительной ткани. Изредка выявляют семейные случаи заболевания, обусловленные аутосомно-рецессивным или доминантным наследованием мутантных генов. В современной генетике обнаружены 2 гена, которые отвечают за образование опухолей при миофиброматозе:

• PDGFRB. Ген контролирует синтез рецептора к фактору роста тромбоцитов (TGF), принадлежащего к группе тирозинкиназ. Он необходим для функционирования сигнальных путей, которые стимулируют клеточный рост и деление в разных тканях организма.
• NOTCH3. Ген обеспечивает синтез белка, который участвует в созревании гладкомышечных клеток в артериях. Протеин NOTCH3 также необходим для регуляции экспрессии белка PDGFRB.

При инфантильном миофиброматозе происходит избыточное деление клеток мезенхимы, в результате чего появляются объемные новообразования. Они состоят из особых структур – миофибробластов, которые представляют собой промежуточный вариант между мышечными клетками и фибробластами. Миофибробласты имеют веретенообразную форму и формируют переплетающиеся пучки, которые окружены волокнами коллагена.

Основным стимулятором развития миофибробластов выступает тромбоцитарный ростовой фактор. В норме он активизируется при повреждениях мягких тканей и способствует регенерации ран. В этом случае миофибробласты вырабатывают белки внеклеточного матрикса, а после выполнения своей функции подвергаются апоптозу. При инфантильном миофиброматозе наблюдается аномальная выработка TGF, что приводит к образованию опухолевых очагов из соединительной ткани.

Основной критерий систематизации инфантильного миофиброматоза – количество и локализация доброкачественных опухолей. В практической хирургии выделяют 3 типа заболевания:

• Солитарный. Самый распространенный вариант, который наблюдается в 75% случаев и более характерен для больных мужского пола. Он проявляется единичным опухолевым узлом в дерме, подкожной клетчатке или мышечной ткани.
• Врожденный множественный. Характеризуется многочисленными очагами миофиброматоза в мягких тканях головы, шеи и туловища.
• Врожденный множественный с висцеральным поражением. Проявляется сочетанием мягкотканных опухолей, новообразований в костях скелета и внутренних органах (легких, сердце, ЖКТ). Висцеральные очаги заболевания бывают единичными или мультицентрическими.

Инфантильный миофиброматоз у ребенка

Заболевание преимущественно проявляется в раннем детском возрасте, хотя описаны единичные случаи манифестации у подростков и взрослых. Около 90% множественных и 50% солитарных форм миофиброматоза присутствуют с момента рождения ребенка. Излюбленные места разрастания новообразований – туловище и голова, в том числе область лица. Поражение верхних и нижних конечностей наблюдается крайне редко.

Поверхностные миофибромы имеют вид плотных узелков диаметром от 1 до 3-5 см. Цвет кожи над ними варьирует от телесного до красного, синюшного или багрового. Новообразования не болят и не вызывают дискомфорт, за исключением редких случаев, когда они сдавливают расположенные рядом нервные стволы. Неосложненный висцеральный миофиброматоз не сопровождается клиническими проявлениями. Он определяется во время прицельного исследования органов-мишеней.

Инфантильные миофибромы склонны к экспансивному росту и способны достигать больших размеров. При локализации в области шеи они сдавливают гортань и пищевод, вызывая нарушения дыхания и глотания. Очаги в области орбиты чреваты смещением глазного яблока, развитием косоглазия и других зрительных нарушений. Если поверхностные опухоли расположены вблизи нервных сплетений, они нарушают чувствительную и двигательную иннервацию соответствующей области.

В 17-77% случаев множественный инфантильный миофиброматоз осложняется вовлечением в патологический процесс костной ткани. При этом возникают боли в костях, нарушения подвижности, деформация и повышенная хрупкость пораженных участков. Серьезную проблему составляют быстрорастущие очаги во внутренних органах, которые вызывают расстройства пищеварения, кишечную непроходимость, нарушения работы сердца, дыхательные расстройства.

Детям с объемными новообразованиями в мягких тканях требуется консультация детского хирурга и онколога. Инфантильный миофиброматоз не имеет патогномоничных клинических симптомов. При физикальном осмотре определяют признаки доброкачественного процесса: смещаемость и безболезненность опухоли, отсутствие язв и других изменений на коже. Для постановки диагноза назначаются инструментальные и лабораторные методы исследования, такие как:

• Ультразвуковая визуализация. Сонография наиболее информативна для диагностики поверхностных опухолевых образований. На УЗИ мягких тканей определяют округлые очаги с анэхогенным центром и четкими контурами. При подозрении на висцеральные миофибромы проводят УЗИ сердца, брюшной полости и забрюшинного пространства.
• Магнитно-резонансная томография. На снимках МРТ в Т1-режиме очаги дают низкоинтенсивный сигнал, в Т2-режиме – высокоинтенсивный или смешанный. Для уточнения диагностических данных обследование дополняют компьютерной томографией, которая показывает очаги кальцификации в центре новообразований.
• Биопсия новообразования. Гистологическое исследование – «золотой стандарт» для постановки диагноза. При осмотре под микроскопом определяют патогномоничные клетки – миофибробласты без признаков клеточной атипии и злокачественности. При иммуногистохимическом анализе выявляют специфические маркеры: виментин, гладкомышечный актин.
• Генетическое тестирование. Лабораторное определение аномалий PDGFRB и NOTCH3 проводят при подозрении на семейный характер заболевания. Для диагностики таких точечных мутаций необходимо молекулярно-генетическое исследование, которое доступно в специализированных лабораториях.

Дифференциальная диагностика

При солитарном инфантильном миофиброматозе необходимо исключить другие виды новообразований: гемангиому, фибросаркому, десмоидную опухоль, эпидермоидные кисты. Дифференциальную диагностику множественных опухолей проводят с гистиоцитозом из клеток Лангерганса, лимфогранулематозом, нейрофиброматозом, синдромом Гарднера. Висцеральный тип патологии дифференцируют с большим перечнем доброкачественных и злокачественных образований.

УЗИ мягких тканей. Миофиброматоз левого бедра

Консервативная терапия

Подход к терапии определяется клинической формой болезни, размером и локализацией очагов, наличием осложнений. При солитарном миофиброматозе, который не сопровождается компрессией соседних структур и не вызывает дискомфорта, возможна выжидательная тактика. В этом случае есть вероятность спонтанного регресса новообразования. Больному назначают регулярное наблюдение у врача, проведение УЗИ для оценки динамики заболевания.

Медикаментозная терапия необходима при множественных новообразованиях, если хирургическое лечение невозможно или недостаточно эффективно. Для достижения регресса опухолей назначают препараты цитостатического действия: антиметаболиты, алкалоиды, хлорэтиламины. При генетическом варианте инфантильного миофиброматоза применяется таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство выполняют при разрастании миофибром во внутренних органах, сдавлении важных анатомических структур, стремительном росте опухолевых очагов. Тактика операции обсуждается индивидуально по данным осмотра пациента и результатам инструментальных методов визуализации. Хирургическое лечение показывает хороший клинический результат, но в 10% случаев спустя время происходят рецидивы инфантильного миофиброматоза.

Если инфантильный миофиброматоз ограничивается поражением мягких тканей, он успешно лечится и имеет благоприятный прогноз. При висцеральных формах заболевания наблюдается высокий риск осложнений, поэтому уровень летальности при множественных опухолях достигает 70%. Поскольку нозология в основном имеет спорадический характер, эффективные меры профилактики отсутствуют. Для предупреждения семейных форм необходимо генетическое консультирование.