Жировой гепатоз у детей

Жировой гепатоз (стеатоз) – первая стадия неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Его распространенность достигает 10% у детей младшего возраста, 17% среди подростков. В группе пациентов с ожирением и метаболическим синдромом гепатоз выявляется у 40-70%. Заболевание имеет огромное значение в детской гастроэнтерологии ввиду высокой частоты и связи с другими нарушениями обмена веществ. В отличие от взрослого населения, жировой гепатоз у детей можно успешно корректировать благодаря способности печени к регенерации, поэтому необходима его своевременная диагностика.

Жировой гепатоз у детей считается мультифакториальным заболеванием, которое имеет экзогенные и эндогенные причины. Возникновение и прогрессирование этого состояния связано с инсулинорезистентностью, дислипидемией, нарушениями углеводного обмена. Одной из основных причин патологии называют метаболический синдром. Все факторы риска печеночной патологии объединяют в следующие группы:

• Особенности питания. Развитию стеатоза способствует несбалансированный рацион с преобладанием рафинированных продуктов, насыщенных животных жиров, простых углеводов. Проблема питания остро стоит в педиатрической практике, поскольку многие дети негативно настроены к блюдам из круп, растительной и молочной пище, предпочитая ей сладости, жареные блюда, снеки и другие вредные продукты.
• Генетическая предрасположенность. У носителей аллеля 1148М гена PNPLA3 и аллеля Е167К гена TM6SF2 определяют повышенный риск развития стеатоза и стеатогепатита. Это объясняется изначально увеличенным содержанием жира в печени, возрастанием активности липогенеза и нарушением экскреции липидов из печеночной паренхимы в кровь.
• Заболевания ЖКТ. Жировой гепатоз чаще возникает у детей с синдромами мальдигестии и мальабсорбции, глютеновой энтеропатией, наличием обходного кишечного анастомоза. Вероятность патологии повышается при синдроме избыточного бактериального роста в тонком кишечнике, наличии хронических болезней гастродуоденальной зоны.
• Токсины. К значимым этиологическим факторам относят экзогенные гепатотоксические вещества (органические растворители, фосфор, соли тяжелых металлов), природные токсины при отравлении бледной поганкой, плесневыми грибами. Развитию гепатоза способствуют гепатотоксические лекарства: глюкокортикоиды, цитостатики, некоторые антибиотики и НПВС.

Морфологическую основу жирового гепатоза печени у детей составляет избыточное накопление триглицеридов в органе. Патологию определяют, когда липиды составляют более 5-10% от общей массы паренхимы либо при поражении свыше 5% гепатоцитов. Первостепенная роль в развитии стеатоза отводится митохондриальной дисфункции, в результате которой нарушается окисление жирных кислот, увеличивается выработка свободных радикалов и провоспалительных молекул.

На фоне неконтролируемого перекисного окисления липидов возникает поражение мембран гепатоцитов и некроз клеток, что приводит к снижению функции печени. Альдегиды, которые образуются во время окислительных реакций, активируют звездчатые клетки и стимулируют выработку соединительнотканных волокон. В тканях нарушается равновесие между фиброгенезом и фибролизом, что создает предпосылки для развития фиброза печени в будущем.

При увеличении массы висцеральной жировой ткани нарушается баланс медиаторов, которые регулируют чувствительность клеток тела к инсулину. В крови повышается количество резистина, снижается концентрация лептина и адипонектина, вследствие чего прогрессирует инсулинорезистентность. Нечувствительность тканей к гормону запускает неолипогенез и способствует избыточному поступлению хиломикронов из крови в печень, что усугубляет степень гепатоза.

Жировой гепатоз у детей

Основной признак заболевания – умеренные боли в правом подреберье, которые возникают у 42-59% пациентов. У половины детей с жировым гепатозом определяется увеличение печени. Характерным признаком патологии называют черный акантоз – зоны гиперпигментации кожи, которые преимущественно расположены в естественных складках тела. Нужно помнить, что многие случаи стеатоза протекают бессимптомно вплоть до развития стеатогепатита и других осложнений.

У большинства детей наблюдается избыточный вес или ожирение разной степени тяжести. Характерно преобладание висцерального типа отложения жира, который проявляется диспропорцией фигуры, значительным увеличением объема живота, по сравнению с другими зонами тела. Некоторые пациенты жалуются на головные боли и головокружение, нарушения сна, носовые кровотечения – симптомы, которые указывают на повышенное артериальное давление.

Если жировой гепатоз не диагностируется на раннем этапе, НАЖБП переходит в следующую стадию – неалкогольный стеатогепатит. Присоединяется воспалительный процесс, поэтому самочувствие ребенка ухудшается: возникает желтуха, диспепсические расстройства, синдром мальабсорбции и нутритивная недостаточность. На поздней стадии формируется фиброз печени – необратимые изменения, которые сопровождаются постепенной утратой всех функций органа.

Обследование детей с вероятным диагнозом жирового гепатоза проводится детским гастроэнтерологом совместно с эндокринологом. На первичной консультации необходимо уточнить особенности питания и образа жизни, наличие наследственной предрасположенности, врожденных патологий или хронических заболеваний. Также выполняются антропометрические измерения и расчет индекса массы тела (ИМТ). Для комплексной диагностики стеатоза печени используются:

• УЗИ печени. Ультразвуковые признаки жирового гепатоза у детей: диффузная гиперэхогенность печеночной паренхимы, очаговые диссеминированные отложения липидов, умеренное увеличение органа в размерах. Эхосонография также помогает исключить другие гепатобилиарные патологии и врожденные аномалии.
• МРТ печени. Магнитно-резонансная томография – наиболее точный метод, который показывает очаги стеатоза в печени в виде зон снижения интенсивности сигнала в режиме Т1. Как альтернативу могут использовать КТ, чтобы определить плотность паренхимы по шкале Хаунсфилда и выявить очаговые изменения.
• Эластография. Современный неинвазивный метод широко применяется для оценки степени плотности тканей. По его результатам удается отличить жировой гепатоз от фиброза, возникшего при прогрессировании НАЖБП. По показаниям данные дополняют расчетным тестом ФиброМакс для более точной диагностики фиброзных изменений в органе.
• Пункционная биопсия печени. Исследование считается «золотым стандартом» определения жирового гепатоза у детей и применяется при невозможности подтвердить диагноз другими методами. При гистологическом анализе биоптатов выявляют жировую дистрофию гепатоцитов по типу крупнокапельного, мелкокапельного или смешанного стеатоза.
• Биохимический анализ крови. Типичные лабораторные изменения: синдром цитолиза – повышение печеночных трансаминаз (АЛТ и АСТ) в 2-4 раза от верхней границы нормы, возрастание уровня щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы в 1,5-2 раза. Зачастую выявляют дислипидемию, повышенный уровень глюкозы натощак – признаки метаболического синдрома у детей. Изредка определяют гипербилирубинемию, гипоальбуминемию.

Дифференциальная диагностика

Жировой гепатоз дифференцируют с вирусными гепатитами, аутоиммунным гепатитом при полигландулярном синдроме, реактивным гепатитом при хронических заболеваниях ЖКТ, гельминтозах, кишечных и респираторных инфекциях. У подростков, которые употребляют алкоголь или принимают психоактивные вещества, исключают токсический гепатит. В круг дифференциальной диагностики входят врожденные аномалии развития печени, болезни накопления (дефицит альфа1-антитрипсина, болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз).

Консультация детского гастроэнтеролога

Немедикаментозная терапия

Основное направление – снижение массы тела для улучшения обмена липидов и функций печени. При жировом гепатозе у детей необходима коррекция питания: ограничение углеводов с высоким гликемическим индексом, «пустых» калорий в фастфуде и сладостях, жирной и жареной пищи. В рационе отдают предпочтение белковой пище, молочным продуктам, овощам и несладким фруктам. Важно добавлять в диету морскую рыбу и другие источники ПНЖК омега-3, которая улучшает обмен жиров.

Вторая составляющая терапевтической программы при жировом гепатозе – физическая активность. Мышцы утилизируют большое количество глюкозы и жирных кислот, поэтому ликвидация гиподинамии способствует нормализации обмена веществ. К тому же физические нагрузки повышают чувствительность тканей к инсулину, влияют на патогенетические звенья развития стеатоза.

Фармакотерапия

Медикаментозное лечение направлено на коррекцию основных механизмов патогенеза жирового гепатоза у детей. Терапия используется как дополнение к диете и физической активности, подбирается индивидуально с учетом показателей метаболизма, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний. Основные классы препаратов при начальной стадии НАЖБП:

• Антиоксиданты. Лекарства снижают оксидативный стресс и перекисное окисление, уменьшают повреждение печеночных клеток, препятствуют развитию стеатогепатита. У детей наиболее изучено применение витамина Е, также используют препараты витамина C, адеметионина, янтарной кислоты.
• Гепатопротекторы. Для защиты гепатоцитов от дальнейшего повреждения, улучшения всех функций печени и нормализации выработки желчи назначают лекарства разных классов: препараты УДХК, эссенциальные фосфолипиды, аминокислоты, растительные средства.
• Гиполипидемические препараты. Медикаменты используются только при тяжелой дислипидемии и связанных с ней осложнениях, поскольку они имеют довольно большое количество побочных реакций.
• Гипогликемические лекарства. При сочетании метаболического синдрома и жирового гепатоза у детей назначаются препараты метформина, которые подавляют образование глюкозы и липидов, помогают снижать массу тела, повышают уровень активного инсулина в крови.

Жировой гепатоз у детей имеет благоприятное течение. Все структурные изменения полностью обратимы, поэтому при своевременном старте лечения и соблюдении врачебных рекомендаций удается остановить развитие НАЖБП до появления осложнений. Для профилактики стеатоза необходимо исключить факторы риска: приучать ребенка к здоровому питанию, удерживать вес в пределах медицинской нормы, вводить в распорядок дня регулярную физическую активность.