Дуоденальная дистрофия (Парадуоденальный панкреатит)

Дуоденальная дистрофия – термин, который был предложен в 1970 г. и активно применяется в русскоязычной медицинской литературе. В англоязычной гастроэнтерологии для описания болезни чаще используют название «парадуоденальный панкреатит» или «groove pancreatitis» (дословно – бороздчатый панкреатит). Заболевание встречается крайне редко, поэтому его частота точно не установлена. В группе риска находятся мужчины 40-50 лет. Несмотря на редкость, дуоденальная дистрофия не теряет актуальности ввиду сложности диагностики, необходимости усовершенствования способов лечения.

Этиология дуоденальной дистрофии достоверно не определена. Ранее считалось, что заболевание возникает только на фоне эктопии панкреатической ткани в стенку двенадцатиперстной кишки (ДПК). Вследствие этого заболевание зачастую называли «кистозной дистрофией гетеротопированной поджелудочной железы». В современной гастроэнтерологии спектр возможных причин дуоденальной дистрофии значительно расширился. Наиболее вероятные провоцирующие факторы:

• Анатомические изменения. Заболевание возникает при опухолевой окклюзии малого дуоденального сосочка, удвоении поджелудочной железы, закрытии или аномальном расположении санториниева (добавочного панкреатического) протока.
• Образ жизни. Риск дуоденальной дистрофии резко возрастает при злоупотреблении алкоголем и табакокурением, что приводит к дисфункции сосочка 12-перстной кишки, повышению вязкости панкреатического секрета, протоковой обструкции.
• Гастроэнтерологические патологии. В 40% случаев прослеживается связь патологии с пептическими язвами желудка и 12-перстной кишки, гиперацидным гастритом, истинными кистами в стенке ДПК, заболеваниями гепатобилиарной системы.

В механизме формирования дуоденальной дистрофии выделяют несколько компонентов. Появление эктопической ткани ПЖ обусловлено изменениями в эмбриональном периоде – метаплазией полипотентных стволовых клеток либо перемещением панкреатического зачатка. В постнатальном периоде важную роль играют нарушения оттока панкреатического сока, которые сопровождаются застоем в экзокринной части железы, хроническим воспалением, образованием псевдокист.

Макроскопически поражение ДПК представлено утолщением и рубцеванием ее стенки, сужением просвета, формированием перетяжек. В подслизистом слое появляются кисты, которые содержат жидкость, грануляционную ткань, кальцинаты. Если в 12-перстной кишке преобладают полости диаметром более 1 см, такой тип дистрофии называют кистозным. При выраженных фиброзных изменениях в кишечной стенке и наличии кист до 1 см в диаметре диагностируется солидный тип заболевания.

УЗИ органов брюшной полости

Клиническая картина заболевания неспецифична. Основная жалоба пациентов – хронические боли в верхних отделах живота и в правом подреберье, которые возникают или усиливаются после приема пищи. Болевой синдром сопровождается урчанием и тяжестью в животе, неустойчивостью стула, стеатореей («жирным калом») и наличием непереваренных частиц пищи в испражнениях. При стенозе ДПК периодически возникает рвота, приносящая облегчение.

Вследствие нарушений переваривания пищи и частых эпизодов рвоты пациенты теряют вес, испытывают признаки астенического синдрома и полигиповитаминоза. Иногда дуоденальная дистрофия сопровождается перемежающейся желтухой, которая характеризуется изменением окраски кожи, появлением темной мочи и светло-серого кала. Также возможны другие симптомы билиарной патологии: горечь во рту, желтый налет на языке, колики и чувство распирания в области печени.

Опасным последствием дуоденальной дистрофии является воспалительная деструкция и перфорация стенки ДПК, в результате чего содержимое кишки выходит в брюшную полость и провоцирует перитонит. При сочетании болезни с гиперацидными состояниями и язвами есть риск массивного желудочно-кишечного кровотечения. К редким осложнениям парадуоденального панкреатита относят малигнизацию эктопированной поджелудочной железы, развитие сахарного диабета.

При хронических абдоминальных болях и диспепсических расстройствах требуется консультация врача-гастроэнтеролога. На приеме оценивают характер жалоб и давность их появления, собирают анамнез жизни, проводят пальпацию передней брюшной стенки и проверяют симптомы острой хирургической патологии. Учитывая неспецифичность симптоматики, для диагностики дуоденальной дистрофии требуется полный комплекс обследования:

• УЗИ органов брюшной полости. На ранних стадиях болезни изменения неспецифичны: воспалительная инфильтрация, гетерогенная структура головки поджелудочной железы. При эхосонографии на развернутой стадии определяются единичные или множественные кистозные образования, утолщение стенки 12-перстной кишки, анэхогенные протоковые структуры в ПЖ.
• КТ брюшной полости. Компьютерная томография – стандарт неинвазивной инструментальной визуализации. На снимках удается определить кистозные полости, наличие рубцовой ткани, степень сужения просвета кишечника. Для уточнения анатомических особенностей дуоденальной дистрофии проводится исследование с контрастированием.
• МРТ брюшной полости. Магнитно-резонансная томография назначается как уточняющий метод для постановки диагноза дуоденальной дистрофии. С ее помощью определяются кисты – гипоинтенсивные образования между головкой ПЖ и 12-перстной кишкой. Выраженность фиброзного компонента воспаления оценивают по накоплению контрастного вещества.
• Эндоскопия. При ЭФГДС определяется отечность слизистой оболочки ДПК и сужение просвета кишки. По возможности выполняется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), которая показывает стенозы в панкреатических и желчных протоках, наличие камней или слизистых пробок в них. Для уточнения локализации и распространенности дуоденальной дистрофии назначают эндоУЗИ.
• Биопсия. При затруднениях в постановке диагноза назначается видеоассистированная тонкоигольная биопсия тонкой кишки. При гистологическом исследовании образцов обнаруживают веретенообразные клетки, большое число гигантских клеток, гиперплазию дуоденальных желез. При солидном типе дистрофии выявляют зоны фиброза, другие признаки хронического воспаления.
• Лабораторные анализы. При биохимическом исследовании крови определяют увеличение концентрации панкреатических и печеночных ферментов, при желтухе отмечается рост общего и прямого билирубина. Онкомаркеры поджелудочной железы обычно в норме или незначительно повышены. В копрограмме присутствует много капель жира, зерен крахмала, исчерченных мышечных волокон.

Дифференциальная диагностика

При диагностическом поиске необходимо исключить другие патологические процессы, поражающие зону панкреатодуоденальной борозды. Дуоденальную дистрофию прежде всего дифференцируют с карциномой головки ПЖ, для которой характерна сосудистая инвазия, отсутствие кистозных очагов, нормальное строение главного панкреатического протока. Также необходимо исключить рак большого дуоденального сосочка, аутоиммунный панкреатит, острый панкреатит с некрозом и кистами.

Дуоденальная дистрофия (макропрепарат)

В современной гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии обсуждается возможность фармакотерапии и эндоскопических манипуляций при парадуоденальном панкреатите. Такие методы пока не показали высокую эффективность, поэтому основным способом лечения считается хирургическое вмешательство. Операция необходима пациентам с выраженной клинической картиной болезни, подтвержденным стенозом кишечника, признаками нутритивного дефицита.

Объем и тактика операции подбираются индивидуально по результатам обследования. При локализации патологии только в стенке ДПК проводится циркулярная резекция нисходящего отдела кишки, дуоденопластика, реимплантация большого сосочка. При структурных изменениях в панкреатической ткани необходима резекция головки ПЖ в различных модификациях, панкреатодуоденальная резекция. При запущенных формах болезни показано формирование обходного анастомоза.

Дуоденальная дистрофия – сложное и не до конца изученное заболевание, которое требует сложных хирургических вмешательств. Полное выздоровление наблюдается у 65% пациентов, остальные 35% сталкиваются с различными осложнениями послеоперационного периода. Общий показатель летальности составляет около 1%. Для профилактики болезни нужно своевременно диагностировать и лечить хронический панкреатит, заболевания желчевыводящих путей.