Диффузное альвеолярное кровоизлияние (Альвеолярный геморрагический синдром)

Альвеолярный геморрагический синдром, или диффузное альвеолярное кровоизлияние (ДАК) – внутрипарехиматозное легочное кровотечение, возникающее в результате нарушения легочной микроциркуляции. Частота встречаемости ДАК в популяции неизвестна. Однако эпидемиологические исследования показывают, что синдром выявляется примерно у 8% пациентов с гранулематозом Вегенера, 2-4% с СКВ, 5-10% с синдромом Гудпасчера, 75% ВИЧ-инфицированных с саркомой Капоши. В практической пульмонологии диффузное альвеолярное кровоизлияние рассматривается как неотложное состояние, сопровождающееся высокой летальностью.

Чаще всего ДАК имеет иммунную природу, но также может быть обусловлено инфекцией, травмой, реакцией на лекарственные препараты, токсическим воздействием и другими причинами. Все этиологические факторы, лежащие в основе диффузного альвеолярного кровоизлияния, можно разделить на несколько групп:

1. Аутоиммунные. Иммунный вариант заболевания диагностируется в 20-42% случаев. Системные некротизирующие васкулиты, преимущественно микроскопический полиангиит и гранулематоз Вегенера, составляют большинство случаев аутоиммунного ДАК. Другие причины включают системную красную волчанку, синдром Бехчета, криоглобулинемию, синдром Гудпасчера, АФС и др.
2. Пневмотоксические реакции. Развиваются в ответ на введение лекарственных препаратов (метотрексата, амиодарона, нитрофуранов, D-пеницилламина, L-триптофана, ретиноевой кислоты). Также случаи диффузного альвеолярного кровоизлияния могут быть связаны с введением антикоагулянтов, ингаляционным поступлением в респираторные пути ангидридов бензолполикарбоновых кислот, кокаина, инсектицидов, пестицидов и других веществ.
3. Инфекции. Альвеолярный геморрагический синдром развивается на фоне инфекций, поражающих как иммунокомпетентных, так и иммунодефицитных пациентов. У первых инфекционными заболеваниями, наиболее часто вызывающими ДАК, являются грипп A (H1N1), лихорадка денге, лептоспироз, малярия, стафилококковые инфекции. У пациентов с ослабленным иммунитетом (в т. ч. ВИЧ-инфицированных) наиболее опасными инфекциями считаются цитомегаловирусная, аденовирусная, микоплазмоз, инвазивный аспергиллез, легионеллез, стронгилоидоз.
4. Сердечно-легочная патология. ДАК может возникать у пациентов с кардиологическими заболеваниями: митральным стенозом, митральной регургитацией, инфекционным эндокардитом. Также альвеолярный геморрагический синдром может быть связан с веноокклюзионной болезнью легких, ОРДС, инфаркт-пневмонией, легочным капиллярным гемангиоматозом. У детей в числе причин называют гемосидероз легких, синдром Хейнера.
5. Другие. Среди прочих причин ДАК выделяют коагулопатии, быстропрогрессирующий гломерулонефрит, болезнь Берже, туберозный склероз и др. Диффузное альвеолярное кровотечение развивается в первые 2 недели у 26% пациентов, перенесших трансплантацию гемопоэтических клеток или легких. Ряд случаев ДАК не имеют четко установленной причины и расцениваются как идиопатические.

Общим механизмом для всех этиологических вариантов ДАК является повреждение базальной мембраны альвеолярного капиллярного русла (прекапиллярных артериол, альвеолярных капилляров, посткапиллярных венул), которое приводит к выходу и накоплению эритроцитов в альвеолярном пространстве.

При аутоиммунных заболеваниях таким повреждающим фактором выступают иммунные комплексы, которые откладываются в сосудистой стенке и повышают проницаемость капилляров. Легочный капиллярит характеризуется нейтрофильной инфильтрацией периваскулярного интерстиция капилляров, отеком и повреждением эндотелия, фибриноидным некрозом. Через 24-48 часов после первоначального повреждения сосуда в альвеолах отмечается накопление насыщенных гемосидерином макрофагов.

При других причинах диффузного альвеолярного кровоизлияния (ОРДС, лекарственная пневмотоксичность, радиотерапия, вдыхание токсических субстанций) развивается интерстициальный и внутриальвеолярный отек, происходит закупорка капилляров микротромбами, некроз и отслоение эпителия, образование гиалиновых мембран и фибринозного экссудата в альвеолярных пространствах.

В некоторых случаях (при пороках сердца, ДВС-синдроме, инфекциях и др.) может иметь место прямая экстравазация эритроцитов, не связанная с воспалением или разрушением альвеолярных капилляров. Во всех описанных случаях создаются условия для дальнейшего развития пневмосклероза и пневмофиброза.

Кровохарканье - один из признаков диффузного альвеолярного кровоизлияния

В зависимости от ведущих патогенетических механизмов и патоморфологических изменений капилляров, альвеол и легочного интерстиция выделяют 3 варианта диффузного альвеолярного кровоизлияния:

1. ДАК, связанное с васкулитом или капилляритом. Развивается при системных васкулитах, коллагенозах, лекарственной пневмотоксичности, в посттрансплантационном периоде.
2. ДАК на фоне острого повреждения легких. Возникает при респираторных инфекциях, ОРДС, инфаркте легкого, СКВ, полимиозите, приеме ЛС (нитрофурановое легкое, амиодароновое легкое).
3. Ограниченное альвеолярное кровоизлияние. Может быть обусловлено антикоагулянтной терапией, СКВ, синдромом Гудпасчера, легочным гемосидерозом, лептоспирозом, веноокклюзионной болезнью.

Независимо от этиологии, клинические признаки альвеолярного геморрагического синдрома могут быть схожими. Характерной клинической триадой выступает кровохарканье, железодефицитная анемия и двусторонние легочные инфильтраты. Однако некоторые из этих признаков могут быть слабо выражены или отсутствовать. Так, кровохарканье присутствует только у 2/3 пациентов с диффузным альвеолярным кровоизлиянием.

Другими частыми симптомами ДАК служат кашель, боль в груди, одышка, лихорадка. Также могут отмечаться системные проявления, связанные с причинным заболеванием: эписклерит, лейкоцитокластический васкулит кожи, астма, седловидная деформация носа, изъязвление носовой перегородки, множественная мононейропатия и др.

Своевременная диагностика и назначение терапии важны для предотвращения смертности и осложнений диффузного альвеолярного кровоизлияния. Наиболее опасными для жизни осложнениями ДАК являются острая гипоксемическая дыхательная недостаточность и терминальная почечная недостаточность. В зависимости от этиологии ДАК смертность может достигать 20-100%.

Установить диагноз и выяснить этиологию диффузного альвеолярного кровоизлияния помогает тщательный сбор анамнеза, во время которого выясняют ранее перенесенные заболевания, информацию о приеме лекарств, профессиональной деятельности. Чаще всего обследование проводится под руководством врача-пульмонолога или ревматолога:

• Рентгеновская диагностика. Стандартная рентгенография ОГК часто выявляют отклонения даже при отсутствии клинически значимых симптомов. На рентгенограммах визуализируются очаговые или диффузные участки помутнения или уплотнения легочной ткани. КТ грудной клетки с высоким разрешением предоставляет дополнительную информацию, подтверждающую диагноз диффузного альвеолярного кровоизлияния (участки уплотнения, чередующиеся с участками «матового стекла» и неизмененной легочной ткани).
• Бронхоскопия. Фибробронхоскопия является ключевым исследованием, позволяющим подтвердить альвеолярное кровоизлияние и исключить инфекцию. Эндоскопия наиболее информативна в течение первых 48 часов. Повышенное или увеличивающееся количество эритроцитов в 3-х последовательно взятых образцах БАЛ подтверждает диагноз. При подостром или рецидивирующем течении подсчитывают количество макрофагов, содержащих гемосидерин. Обнаружение в жидкости БАЛ более 20% гемосидерин-содержащих макрофагов обычно рассматривается как признак ДАК.
• Биопсия. Необходимость проведения трансбронхиальной биопсии легких пациентам с подозрением на ДАК является спорной, поскольку область поражения зачастую неоднородна. При системных васкулитах чаще прибегают к биопсии почки или кожи.
• Лабораторные исследования. Базовые лабораторные тесты включают развернутый клинический анализ крови, коагулограмму, определение сывороточного белка и креатинина, СРБ. При неизвестной причине ДАК целесообразно исследование маркеров аутоиммунных заболеваний (ANCA, анти-PR-3, anti-MPO, антифосфолипидные антитела, волчаночный антикоагулянт, РФ, Ат к кардиолипину, Ат к β-2 гликопротеину 1, Ат к ANA). Выполняют общий анализ мочи на наличие протеинурии и гематурии, лекарственный мониторинг мочи.
• Диффузионный тест. У стабильных пациентов может быть проведена оценка диффузионной способности легких. Недавнее альвеолярное кровоизлияние увеличивает способность к диффузии монооксида углерода, тогда как при кровоизлиянии, произошедшее более чем 48 часов назад, тестирование не будет показательно.

Дифференциальная диагностика

Диффузное легочное кровоизлияние следует отличать от кровохарканья и легочного кровотечения, вызванных хроническим бронхитом, бронхоэктазами, опухолью, туберкулезом легких и другой локальной инфекцией.

Кроме этого, другие причины паренхиматозных инфильтратов имеют общие черты с синдромом ДАК (например, криптогенная организующаяся пневмония, гиперчувствительная пневмония, легочный альвеолярный протеиноз, интерстициальные заболевания легких). Также необходимо проведение дифференциального диагноза с тромбоэмболией легочной артерии, застойной сердечной недостаточностью, пневмонией.

КТ легких. Стрелками показаны участки помутнения легочной ткани, свидетельствующие об альвеолярном кровоизлиянии

Рекомендации по лечению зависят от точной причины и тяжести альвеолярного геморрагического синдрома. Основные направления складываются из поддерживающей терапии, лечения основного заболевания и гемостаза:

• Поддерживающая терапия. Включает коррекцию гемодинамики, переливание эритроцитарной массы, респираторную поддержку – от подачи кислорода до ИВЛ с высоким положительным давлением и ЭКМО.
• Терапия основного заболевания. Для контроля воспалительной активности при аутоиммунных патологиях необходимо незамедлительное начало иммуносупрессивной терапии ГКС в режиме пульс-терапии. Для индукции ремиссии при тяжелом или рефрактерном ДАК используют моноклональные антитела к ФНО-α, к антигену CD20, антитимоцитарный глобулин, внутривенный иммуноглобулин. С целью удаления аутоантител и иммунных комплексов проводят плазмаферез. При альвеолярном кровоизлиянии, связанном с инфекцией, назначают противовирусные препараты или антибиотики.
• Гемостатическая терапия. Для достижения быстрого и эффективного гемостаза показаны трансфузии тромбоцитов, криопреципитата, свежезамороженной плазмы, введение витамина К. Также для остановки кровотечения при ДАК используют внутривенные антифибринолитики, а также внутрилегочное или ингаляционное введение транексамовой и аминокапроновой кислоты. Описано успешное применение активированного рекомбинантного человеческого фактора VII.

Диффузное альвеолярное кровоизлияние может быть проявлением множества различных заболеваний, и выявление ведущей этиологии важно для определения стратегии лечения. Быстрый и эффективный гемостаз наряду с лечением основного заболевания способствуют благоприятному прогнозу. Вместе с тем, несвоевременная постановка диагноза и тяжелое течение ДАК сопряжены с высоким процентом летальных исходов.

Для достижения успешного результата и повышения выживаемости необходима повышенная настороженность в отношении диффузного альвеолярного кровоизлияния у пациентов с инфильтратами на рентгенограммах ОГК, гипоксемией, анемией и кровохарканьем. Необходим более тщательный мониторинг пациентов групп риска: с аутоиммунными патологиями, принимающих потенциально пневмотоксичные ЛС, реципиентов органов, иммунокомпрометированных лиц.