Грибковый эндофтальмит

До середины ХХ века грибковый эндофтальмит встречался крайне редко. В последующие десятилетия его частота возросла в 50 раз, и в настоящее время микотическая инфекция занимает 6,2-16,7% в структуре внутриглазных воспалений. Патология встречается во всех возрастных группах, но более характерна для людей среднего и пожилого возраста. После кератопластики и других операций на оболочках глаза грибковый эндофтальмит возникает у 0,67% пациентов. Он также диагностируется у 2,2% больных с кандидемией.

Известно около 20 видов грибковой инфекции, которая способна поражать оболочки глаза. На первом месте по распространенности находятся условно-патогенные грибки рода Кандида. Другие случаи эндофтальмита обусловлены заражением представителями родов Aspergillus, Fusarium, Cephalosporinum, Paecilomyces и Penicillium. У большинства пациентов микоз глазного яблока возникает под влиянием эндогенных и экзогенных факторов риска, таких как:

• Снижение иммунитета. В 90% случаев грибковый эндофтальмит развивается на фоне системной иммуносупрессии. Ее причиной выступают первичные иммунодефициты, ВИЧ-инфекция, длительный прием кортикостероидов и цитостатических препаратов.
• Болезни глаз. Экзогенный эндофтальмит зачастую связан с поверхностными и проникающими ранениями глазного яблока, несоблюдением норм стерильности при использовании контактных линз, офтальмохирургическими вмешательствами.
• Соматические заболевания. Грибковые инфекции глаза чаще возникают у людей с сахарным диабетом, почечной недостаточностью, хроническими болезнями легких, злокачественными новообразованиями.
• Ятрогенные факторы. Риск развития болезни повышают хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте, трансплантация органов или костного мозга, частые процедуры гемодиализа, длительный венозный доступ.

Около 85-95% случаев болезни обусловлены экзогенным инфицированием – попаданием грибков в глаз из окружающей среды. В основном такой процесс наблюдается при посттравматическом и послеоперационном эндофтальмите. Изначально возбудители колонизируют роговичную оболочку глазного яблока, размножаются в ее аваскулярной зоне и разрушают десцеметову мембрану. Далее патогены распространяются на другие оболочки и вызывают эндофтальмит.

Оставшиеся 5-15% случаев приходятся на эндогенное инфицирование. Дрожжевые и плесневые грибки попадают в глазное яблоко гематогенным путем из отдаленных очагов микоза при наличии фунгемии. Распространению возбудителей способствует активное кровоснабжение зрительного анализатора: кровоток в хориоидеи происходит в 10 раз быстрее, чем в головном мозге, и в 4 раза быстрее, по сравнению с тканью почек. В этом случае воспаление начинается с хориоретинита и прогрессирует до эндофтальмита.

Грибковый эндофтальмит

Заболевание имеет подострое начало, поэтому пациенты не могут точно назвать день возникновения первых клинических проявлений. Симптоматика болезни неспецифична. Основным признаком патологии считается постепенное снижение зрения в пораженном глазу, которое не сопровождается болевым синдромом. У некоторых больных наблюдаются воспалительные проявления: светобоязнь, дискомфорт и ощущение инородного тела в глазу, покраснение конъюнктивы и отек век.

При экзогенном типе грибкового эндофтальмита развитию симптомов предшествует травма или операция, которая произошла за несколько дней или несколько недель до манифестации болезни. В таком случае клинические признаки более интенсивны: пациенты жалуются на боль в глазу, сильный отек века, видимый дефект на роговице, слезотечение и светобоязнь. Изредка наблюдается воспаление в передней камере глаза с формированием гипопиона – скопления гнойного содержимого.

Характерные признаки болезни определяются при офтальмологическом осмотре. При кандидозном эндофтальмите присутствуют кремово-белые очаги поражения в сосудистой и сетчатой оболочках, диффузные «дымчатые» изменения в стекловидном теле. Для аспергиллеза типичны желтые зоны поражения на сетчатке, геморрагии, очаги ишемии и некроз сетчатой оболочки. При экзогенном эндофтальмите определяется травма или язва роговицы, витреит, множественные инфильтраты.

Грибковый эндофтальмит отличается тяжелым течением и приводит к стойкому ухудшению зрения ниже показателя 0,1. Эндофтальмит, вызванный плесневыми грибками, характеризуется быстрым прогрессированием и имеет худший прогноз, по сравнению с кандидозной инфекцией. Около 70% пациентов с посттравматической инфекцией нуждаются в энуклеации глазного яблока для предотвращения распространения возбудителя на ткани орбиты и внутричерепные структуры.

При нарушениях зрения больному требуется консультация врача-офтальмолога. Клиническая диагностика заболевания затруднена ввиду его медленного развития, отсутствия патогномоничных симптомов. Важную роль играет сбор анамнеза для уточнения предрасполагающих факторов и выяснения иммунного статуса пациента. Для постановки диагноза при подозрении на грибковый эндофтальмит назначаются следующие методы обследования:

• Офтальмоскопия. При осмотре определяются фибриновые отложения или преципитаты на хрусталике, разнообразные инфильтраты, серый рефлекс глазного дна, нечеткость диска зрительного нерва вследствие формирования экссудата в полости стекловидного тела.
• УЗИ глаза. Эхосонография в В-режиме показывает состояние внутренних глазных оболочек, тяжесть поражения заднего сегмента глаза, наличие воспалительных очагов в стекловидном теле. УЗИ наиболее информативно при гипопионе и витреите, когда офтальмоскопия сетчатки затруднена.
• Биомикроскопия. Инструментальный осмотр переднего отрезка глаза имеет высокую диагностическую ценность при экзогенном типе заболевания. С помощью щелевой лампы определяют инфильтраты на роговице, участки воспаления и дегенерации роговичной оболочки, поражение передней глазной камеры.
• Бактериологический посев. Аспирация или биопсия стекловидного тела с последующим микробиологическим исследованием – «золотой стандарт» в диагностике эндофтальмита. Для идентификации грибов проводят посев на специальные среды Сабуро и Чапека-Докса, мясопептонный агар.
• ПЦР-тест. Молекулярно-генетическая диагностика направлена на обнаружение ДНК грибковой инфекции в биоптатах. ПЦР выполняется быстрее, чем культуральное исследование, что позволяет в короткие сроки поставить правильный диагноз и начать лечение.
• Анализы крови. Гемограмма и стандартная иммунограмма необходимы для оценки иммунного статуса больного, определения наличия и вида иммунодефицита. Сопутствующие соматические заболевания обнаруживают по данным почечных и печеночных проб, исследования на глюкозу и гликированный гемоглобин.

Дифференциальная диагностика

Заболевание необходимо отличать от бактериальных эндофтальмитов, вызванных стафилококками, стрептококками, гемофильными палочками, клебсиеллами, и вирусного воспаления, причиной которого выступают герпесвирусы 1 и 2 типа, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр. Дифференциальную диагностику также проводят с саркоидозом, синдромом Бехчета, внутриокулярной лимфомой, синдромом Фогга-Коянаги-Харада, симпатической офтальмией.

Офтальмоскопия. Инфильтраты сетчатки, свидетельствующие об эндогенном грибковом эндофтальмите

Консервативная терапия

Больным назначают системную противогрибковую терапию, которую подбирают по результатам микробиологической диагностики и определения чувствительности патогенов. Для подавления возбудителей преимущественно используют препараты из группы триазолов. При легких формах грибковой инфекции ограничиваются пероральным или парентеральным введением лекарств. При среднетяжелых и тяжелых формах терапию дополняют внутриглазным (интравитреальным) введением антимикотиков.

Хирургическое лечение

Ранняя витрэктомия – операция выбора при прогрессирующих формах грибкового эндофтальмита. Хирургическое вмешательство не оказывает существенного влияния на шансы восстановить зрительную функцию, но в 5 раз снижает риск поздней отслойки сетчатки. После операции в витреальную полость вводятся фунгицидные препараты. При тотальном поражении глазного яблока единственным вариантом является энуклеация и установка протеза для маскировки косметического дефекта.

Грибковый эндофтальмит считается одним из наиболее опасных воспалительных заболеваний глаз. У большинства пациентов он приводит к необратимой потере зрения, поэтому прогноз относительно неблагоприятный. При генерализации грибковой инфекции на фоне иммуносупрессии возможен летальный исход. Профилактика эндофтальмита включает нормализацию иммунного статуса, усовершенствование тактики выполнения офтальмологических операций.