Гранулема инородного тела

Гранулема инородного тела (ГИТ) ⎼ локальная иммунная реакция мягких тканей, возникающая при попадании посторонних материалов. Данная проблема актуальна для многих областей практической медицины, главным образом, дерматовенерологии, косметологии, травматологии, хирургии. Учитывая огромное количество веществ, способных вызывать реакцию инородного тела, гранулема может развиться у людей любого возраста, этнической принадлежности и пола. Распространенность ГИТ, вероятно, довольно высока, однако точные статистические отсутствуют.

Гранулема инородного тела обычно формируется в месте экзогенного попадания инородного материала в организм. Иногда ГИТ образуются вокруг эндогенных субстратов. Обычно вскоре после введения инородного тела возникает острая воспалительная реакция, которая со временем стихает. Через некоторое время (дни, недели, месяцы или годы) развивается хроническая воспалительная реакция, приводящая к организации гранулемы. В зависимости от происхождения, все материалы, вызывающие ГИТ, делятся на следующие группы:

1. Случайные. Наиболее часто в мягкие ткани вонзаются древесные щепки, шипы кактусов, части членистоногих и иглокожих животных. Различные химические вещества (цирконий, бериллий, диоксид кремния, цинк) попадают в мягкие ткани результате ДТП, спортивных и бытовых травм, промышленного воздействия. Частицы солей алюминия и циркония являются частыми компонентами антиперспирантов и нередко обнаруживаются в тканях подмышечной области, становясь ядром для гранулемы.
2. Преднамеренно (самостоятельно) введенные. Повышенному риску образования ГИТ подвержены инъекционные наркоманы (тальк-индуцированные гранулемы), мужчины, практикующие самоинъекции минеральных масел, парафина и других веществ с целью увеличения полового члена. Описаны случаи развития гранулемы инородного тела после многократных аппликаций краски для бровей и ресниц на основе фенилендиамина и резорцина.
3. Ятрогенные. В косметологии формирование ГИТ связано в основном с инъекциями дермальных филлеров (гиалуроновой кислоты, бычьего коллагена, полиметилметакрилата, поли-L-молочной кислоты, гидроксиапатита кальция), а также выполнением перманентного макияжа. В хирургии реакция инородного тела обычно развивается вокруг лигатур, попавших в ткани частиц талька и крахмала, госсипибом. Гранулемы ⎼ редкий побочный эффект инъекций инсулина, содержащих цинк.
4. Эндогенные. Кератиновые гранулемы могут быть вызваны различными кожными заболеваниями, включая псевдофолликулит бороды, акне-келоид, вросший ноготь, эпидермоидную кисту. Эндогенными инородными телами нередко выступают отложения кристаллов урата при подагре, кальция при синдроме Тибьержа-Вейссенбаха. У пациентов с саркоидозом повышена вероятность развития саркоидных гранулем в местах перенесенной травмы с наличием инородных тел.

Образование гранулем инородного тела обусловлено, как гуморальным, так и клеточным типом иммунного ответа и представляет собой реакцию гиперчувствительности IV типа на чужеродный антиген.

Реакция на инородное тело начинается с миграции нейтрофилов к месту его внедрения, а также абсорбции белков (компонентов комплемента, фибронектина, витронектина и др.) на биоматериалы и другие инородные вещества. Лейкоциты выделяют опсонины и другие факторы, направленные на фагоцитоз. Однако если нейтрофилы оказываются не в состоянии фагоцитировать чужеродные частицы, то в окружающие ткани медленно мигрируют моноциты, которые дифференцируются в макрофаги.

В том случае, когда объем инородных частиц превышает объем макрофага, происходит агрегация (слияние) макрофагов, в результате чего образуются гигантские клетки инородного тела. Макрофаги и гигантские клетки выделяют множество медиаторов воспаления (интерлейкины, гамма-интерферон и др.), способствующих активации Т-клеток, а также ростовые и ангиогенные факторы. Эти вещества активируют фибробласты, и вокруг инородного тела образуется фиброзная капсула. Развивается гранулематозная реакция, которая является попыткой организма «отграничить» инородное тело от окружающих тканей.

Микроскопически обычно обнаруживается гранулематозная ткань, состоящая в основном из гигантских клеток, лимфоцитов, макрофагов, мононуклеаров, эозинофилов, плазматических клеток.

В практической дерматологии существует разделение гранулем инородных тел на три типа в зависимости от реакции на тот или иной чужеродный материал:

• кистозные (возникают при интрадермальном введении гиалуроновой кислоты, коллагена);
• липогранулемы (реакция на силикон, парафин, полиакриламидный гель);
• склерозирующие (реакция на полиметилметакрилат, полимолочную кислоту).

Иногда встречаются гранулемы инородного тела смешанного типа.

Гранулема инородного тела

Клинические проявления гранулемы инородного тела зависят от характеристик чужеродного материала, его количества, особенностей реакции организма хозяина. Как правило, на самых ранних стадиях возникает острый воспалительный ответ, который сопровождается местной эритемой и болью. Эти симптомы проходят в течение недель, месяцев. Однако, если острая реакция не привела к полному удалению инородного тела, может развиться гранулематозная воспалительная реакция. Она проявляется наличием папул красного или коричневого цвета, лихеноидных или экзематозных бляшек, плотных подвижных узелков различной формы и размера.

Возможны незаживающие изъязвления кожи, постоянные тупые боли в месте гранулемы. Из общих симптомов иногда беспокоят ознобы. Лимфаденопатия может быть вторичной по отношению к гранулематозному воспалению и инородному веществу в лимфатическом узле.

Гранулемы инородного тела могут сопровождаться формированием стерильных абсцессов, которые сохраняются несколько месяцев и заживают с образованием атрофических рубцов. У людей с более смуглой кожей чаще наблюдаются келоидные и гипертрофические рубцы. Описаны случаи возникновения лигатурных свищей. Возможно формирование травматической кисты. В редких случаях происходит озлокачествление гранулемы.

В зависимости от локализации гранулемы инородного тела и беспокоящих симптомов пациенты обращаются на прием к врачу-дерматологу, травматологу, хирургу. Для установления диагноза производится сбор анамнеза (уточняются перенесенные травмы, косметологические процедуры, инъекции, операции, сопутствующие заболевания), осмотр и пальпация области поражения. При необходимости выполняется дополнительная диагностика:

• Лучевая визуализация. С помощью ультразвука в мягких тканях удается визуализировать гипоэхогенные структуры с нечеткими контурами и границами. Рентгенпозитивные предметы определяются в виде инкапсулированных образований, нередко имеющих многокамерное строение. Неметаллические инородные тела, внедренные в мягкие ткани хорошо видны на МР-томограммах.
• Конфокальная микроскопия. Это новый метод выявления микроскопических изменений в тканях. Лазерное сканирование помогает получить улучшенные изображения тканей с большим разрешением, двух- и трехмерные изображения с реконструкцией.
• Биопсия. Обычно прибегают к инцизионной биопсии образования или лимфоузла. Гистологически выявляется гранулематозная ткань, представленная в основном гигантскими клетками, макрофагами, мононуклеарами, лимфоцитами, эозинофилами, плазматическими клетками.

Дифференциальная диагностика

Клинический и гистологический дифференциальный диагноз включает в себя:

• инфекции кожи (микозы, туберкулез, лейшманиоз);
• другие гранулематозные процессы: саркоидоз кожи, гранулемы (кольцевидную, пиогенную, актиническую, паховую, гранулематозный дерматит);
• абсцесс мягких тканей;
• доброкачественные новообразования: фиброма; пиломатриксома и др.
• сифилис.

А - ГИТ кисти; В, С, D - ультразвуковая визуализация; Е - гранулема после иссечения

Медикаментозная терапия

Выбор способа консервативного лечения зависит от характеристик инородного материала. Основным методом лечения гранулем инородного тела, вызванных филлерами, являются внутридермальные инъекции кортикостероидов или гиалуронидазы. Местное введение ГКС влияет на активность фибробластов, макрофагов, гигантских клеток и синтез коллагена. Системная стероидная терапия показана при рецидивирующих гранулемах инородного тела.

При лечении ГИТ также могут успешно применяться локальные инъекции цитостатиков (гликопептидные антибиотики, антиметаболиты урацила). Сообщается об эффективном системном лечении силиконовых гранулем тетрациклиновыми антибиотиками, противоподагрическими средствами, иммунодепрессантами.

Немедикаментозная терапия

Для удаления нежелательных татуировочных чернил используются неабляционные лазеры. При волосяных гранулемах можно прибегнуть к лазерной эпиляции. Для устранения хронического вросшего ногтя потребуется тампонада или хирургическое вмешательство.

Пациентам с уратными кристаллическими гранулемами (подагрическими тофусами) необходимо лечение подагры, которая лежит в основе их образования. Сами тофусы могут быть удалены хирургически. В случае образования стерильного абсцесса производится его вскрытие, промывание и дренирование.

Полное хирургическое иссечение гранулемы инородного тела не всегда возможно, поскольку зачастую границы образования с окружающей тканью отсутствуют. Нередко после удаления гранулемы требуется коррекция деформаций с помощью липофилинга или кожных лоскутов.

Гранулема инородного тела, как правило, не несет в себе опасности для здоровья и поддается излечению с помощью современных медикаментозных, аппаратных или хирургических методов. В некоторых случаях возможен рецидив гранулемы, абсцедирование, образование свищей, неэстетичных рубцов.

Чтобы снизить частоту развития реакций гиперчувствительности замедленного типа, следует избегать контакта с травмоопасными предметами и раздражающими химическими веществами, самостоятельного и непрофессионального проведения инвазивных «процедур красоты», лечить сопутствующие заболевания. Перед введением филлеров рекомендуется провести кожную пробу. При появлении признаков гиперчувствительности (эритемы, отека, папулы, узелка и/или зуда) следует отказаться от введения препарата.