Гипервитаминоз В12 (Гиперкобаламинемия )

Гипервитаминоз В12 (син. гиперкобаламинемия) и в обществе, и в клинической практике часто недооценивается. Как правило, внимание больше нацелено на дефицит витамина В12. Однако опасность гипервитаминоза В12 заключается в том, что чаще он выступает не в качестве самостоятельного патологического состояния, а индикатора других, нередко очень тяжелых заболеваний с высокой летальностью. Данные об общей распространенности этого состояния довольно скудны. По результатам различных эпидемиологических исследований, среди стационарных больных гипервитаминоз В12 отмечался у 18%.

Клинических ситуаций, когда содержание в крови витамина В12 превышает норму, достаточно много. Гипервитаминоз В12 вследствие приема пероральных или инъекционных форм витамина (в профилактических целях, для лечения злокачественной анемии, в комплексной терапии радикулопатий) составляют лишь небольшую долю среди всех этиологических факторов. Другие причины гипервитаминоза В12 могут включать:

• Солидные опухоли. Чаще других высокий уровень витамина В12 наблюдается при гепатоцеллюлярной карциноме, раке молочной железы, опухолях ЖКТ (толстой кишки, желудка, поджелудочной железы). Причем степень повышения концентрации витамина коррелирует с риском метастазирования. Механизм развития гипервитаминоза заключается в увеличенном синтезе транскобаламина (белка-переносчика) опухолевыми клетками и сниженным печеночным клиренсом витамина В12.
• Гемобластозы. Гипервитаминоз В12 может также встречаться при миелопролиферативных заболеваниях – хроническом миелолейкозе, остром промиелоцитарном лейкозе, первичной полицитемии (болезни Вакеза). Это объясняется гиперпродукцией транскобаламина и гомоцистеина опухолевыми гранулоцитами и их предшественниками. Стоит отметить, что при лимфопролиферативных заболеваниях гипервитаминоз В12 практически не встречается.
• Заболевания печени. Повышение содержания витамина В12 при болезнях печени обусловлено сниженным клиренсом и высвобождением кобаламина из поврежденных гепатоцитов. Наиболее частой причиной выступают алкогольный гепатит, реже – вирусные, токсические гепатиты.
• Редкие причины. Гипервитаминоз В12 может отмечаться при болезнях почек, аутоиммунных заболеваниях (ревматоидном артрите, болезни Стилла), лизосомных болезнях накопления (болезнь Гоше). Механизм возникновения повышенного уровня кобаламина при данных патологиях остается невыясненным.

Само по себе увеличение концентрации витамина В12 не оказывает практически никакого патологического или токсического влияния на организм, за исключением дерматологических изменений. Кобаламин способен стимулировать транскрипционную активность эпидермальной микрофлоры, из-за чего возможно возникновение воспаления и угревой сыпи (акне).

Также инъекции витамина В12 увеличивает синтез порфиринов в коже. Порфирины под действием ультрафиолетового излучения индуцируют перекисное окисление липидов в эпидермисе, что ведет к повреждению базальной мембраны и сосудов дермы. Это лежит в основе возникновения у пациентов с гипервитаминозом В12 фульминантной розацеа.

Зачастую гипервитаминоз В12 парадоксально сопровождается его функциональным дефицитом. Это может быть объяснено чрезмерной выработкой белков, связывающих кобаламин, что ухудшает его поступление внутрь клеток, из-за чего концентрация В12, циркулирующего в крови, становится высокой. Метаболиты, выступающие показателями функционального дефицита В12, – метилмалоновая кислота и гомоцистеин.

Учитывая разнообразие этиологических факторов, клинические проявления могут сильно варьироваться. Иногда отмечается покраснение кожи лица, угревые высыпания, болезненные сливные пустулы. Возможны аллергические реакции по типу анафилаксии.

У многих больных вследствие функционального дефицита довольно часты случаи полноценной клинической картины недостаточности витамина В12. Из-за мегалобластной анемии пациенты жалуются на слабость, сонливость, головокружения. В тяжелых случаях вследствие поражения нервной ткани развивается картина фуникулярного миелоза – парестезии (ощущения покалывания, ползания мурашек в ногах), снижение вибрационной чувствительности, шаткость походки.

Но чаще всего в клинической картине преобладают симптомы основного заболевания, на фоне которого развился гипервитаминоз В12. При солидных опухолях присутствуют общие признаки опухолевой интоксикации – снижение аппетита, беспричинная слабость, потеря веса. Для острых лейкозов характерны боли в костях, спонтанное возникновение синяков на различных участках тела, увеличение размеров печени и селезенки. У пациентов с заболеваниями печени отмечаются тяжесть и боли в правом подреберье, желтушность кожи и склер, увеличение живота за счет асцита.

Розацеа при гипервитаминозе В12

Сам по себе гипервитаминоз не несет никаких тяжелых неблагоприятных последствий. В редких случаях фуникулярный миелоз может привести к парапарезу или тетрапарезу. Очень редко из-за инъекций цианкобаламина может наступить летальный исход от анафилактического шока. Все осложнения обусловлены основным заболеванием. Крайне высокое содержание витамина В12 чаще ассоциировано с метастазированием злокачественных новообразований.

Первичной курацией больных с гипервитаминозом В12 занимаются врачи-терапевты и гастроэнтерологи. В первую очередь при сборе анамнеза уточняется, принимает ли пациент витамин В12 в каком-либо виде. Если нет, то больной передается под наблюдение онкологов и гематологов. Достаточно много информации можно получить уже при осмотре больного. Кожные покровы, склеры и слизистые могут быть бледными или иктеричными.

При пальпации может отмечаться увеличение периферических лимфатических узлов, гепатоспленомегалия. Для больных с тяжелым поражением печени с развитием асцита характерны положительный симптом флуктуации, большое количество телеангиэктазий, расширенные подкожные вены на животе. Из-за поражения задних и боковых кантиков спинного мозга при фуникулярном миелозе выявляется сниженный тонус мышц, ослабление или отсутствие рефлексов.

Лабораторно определяется увеличенный уровень витамина В12. При его функциональном дефиците повышается гомоцистеин, метилмалоновая кислота. Помимо этого, назначаются дополнительные обследования, включающие:

• Общий анализ крови. В клиническом анализе крови может определяться нормо-или гиперхромная анемия, снижение числа тромбоцитов, гиперлейкоцитоз с присутствием незрелых форм гранулоцитов вплоть до бластных клеток. Для онкологических заболеваний характерно стойкое выраженное увеличение СОЭ.
• Биохимический анализ крови. На патологию печени указывают высокие значения трансаминаз (АЛТ, АСТ), билирубина, щелочной фосфатазы. Маркером выраженной опухолевой прогрессии является резкое повышение уровня лактатдегидрогеназы.
• УЗИ. При проведении УЗИ брюшной полости у пациентов с болезнями печени выявляется гепатомегалия, у больных с гемобластозами – гепатоспленомегалия.
• Онкопоиск. Обнаружение гипервитаминоза В12 требует проявления онкологической настороженности. Выполняется анализ на онкомаркеры (АФП, СА 19-9, РЭА), маммография, анализ кала на скрытую кровь и пр.
• Гистологические исследования. Если известна локализация новообразования, для уточнения конкретного вида опухоли проводится биопсия с последующим морфологическим исследованием. При подозрении на гемобластоз выполняется трепанобиопсия.

Анализ крови на витамин В12

Консервативная терапия

В том случае, если избыток В12 возник вследствие его избыточного приема, то для лечения очень часто достаточно отмены препарата. При функциональном дефиците, особенно при развитии фуникулярного миелоза, несмотря на гипервитаминоз, прибегают к инъекциям витамина В12. Для оценки эффективности витаминотерапии ориентируются на количество ретикулоцитов – оно должно резко возрасти на 7-10 день. В зависимости от клинических проявлений и причин возникновения, могут быть назначены следующие виды лечения:

• Борьба с высыпаниями. В случае развития розацеа или акне может потребоваться использование местных антибиотиков, ретиноидов и топических глюкокортикостероидов.
• Отказ от алкоголя. В структуре заболеваний печени алкогольный гепатит занимает первое место. Главное условие лечения алкогольного поражения печени – полное прекращение употребления спиртного.
• Противовирусная терапия. При вирусных гепатитах применяются пелигированный интерферон, аналоги нуклеозидов, ингибиторы протеазы.
• Гепатопротекторная терапия. С целью цитопротекции гепатоцитов назначаются препараты урсодезоксихолевой кислоты и производные метионина.
• Борьба с асцитом. Для снижения портальной гипертензии используются бета-адреноблокаторы, тиазидные диуретики, антагонисты альдостерона.
• Химиотерапия. При злокачественных новообразованиях и миелопролиферативных заболеваниях применяются курсы цитостатических препаратов – алкилирующих агентов, антиметаболитов, противоопухолевых антибиотиков. Для лечения гемобластозов в схемы химиотерапии дополнительно включают глюкокортикоиды.

Хирургическое лечение

Основное место в лечении большинства онкологических заболеваний занимает оперативное удаление первичной опухоли и регионарных лимфоузлов. При гемобластозах выполняется трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Больным с циррозом печени может быть выполнена пересадка печени.

Сам гипервитаминоз имеет довольно благоприятный прогноз. Прекращение использования ЛС с витамином приводит к быстрой нормализации его уровня. Основную опасность несут заболевания, послужившие причиной развития гипервитаминоза В12 (онкология, болезни крови). Было установлено, что онкологические больные, у которых был обнаружен очень большое увеличение содержания В12, имели более высокую частоту летальности по сравнению с теми, у кого уровень витамина находился в пределах нормы.

Некоторые исследователи для оценки прогноза предлагают использовать индекс витамин В12/СРБ. При значении индекса более 40 000 у людей с онкологией наблюдается 90% смертность в течение 3 месяцев. Случайное обнаружение гипервитаминоза В12 в результатах анализов требует проведения тщательной диагностики для выяснения причины. Профилактика может сводиться лишь к контролируемому применению ЛС, содержащих В12.