Гемохроматоз у детей

Распространенность гемохроматоза в европейских странах достигает 1:300-1:500, причем около 10-13% составляют генетически обусловленные формы заболевания. Патология в основном манифестирует у взрослых людей, однако она может возникать у детей любого возраста. Болезнь в 5-10 раз чаще поражает мальчиков, чем девочек. Выявление гемохроматоза у детей затруднено ввиду малосимптомного течения, а недиагностированные формы чреваты серьезными осложнениями. Вследствие этого проблема не теряет актуальности в современной педиатрии и детской гематологии.

Этиологические факторы заболевания делятся на две большие группы – генетические мутации и приобретенные нарушения метаболизма железа. Из наследственных форм у детей преимущественно встречается ювенильный не-HFE-гемохроматоз, который обусловлен аномалиями генов гепсидина (HAMP) и гемоювелина (HJV). Другие причины наследственной болезни: гомозиготные мутации C282Y, гетерозиготные мутации C282Y/H63D, аномалии рецептора трансферрина-2 (TFR2), мутации гена SLC40A1.

Приобретенный гемохроматоз у детей возникает при отсутствии генетических аномалий. Он связан с различными хроническими заболеваниями и метаболическими расстройствами, влияющими на обмен железа в организме. Основные этиологические факторы приобретенной болезни:

• Осложнения лечения. Заболевание развивается у 20% детей, которые регулярно проходят процедуры гемотрансфузии при хронической анемии или по другим показаниям. Вторая распространенная причина – длительный прием препаратов железа в высоких дозах.
• Гематологические нарушения. Гемохроматоз у детей связан с талассемией, сидеробластной и апластической анемией, серповидноклеточной анемией. Развитие заболевания обусловлено неэффективным эритропоэзом, который приводит к накоплению неиспользованного железа в печени.
• Патологии печени. Описаны единичные случаи болезни у детей с циррозом печени. Также существует особая форма – неонатальный гемохроматоз, который манифестирует в первые недели жизни младенца. Он обусловлен врожденным аллоиммунным разрушением гепатоцитов под действием материнских IgG.

Железо играет ключевую роль в процессах кроветворения, клеточного роста и дифференцировки, работе ферментных систем. Его основное депо содержится в печени и скелетных мышцах, где микроэлемент присутствует в связанном состоянии. Свободные ионы Fe определяются в организме в минимальных концентрациях. Ежедневно человеку требуется около 20-30 мг железа, которые поступают извне из пищи, высвобождаются в процессах рециркуляции с участием тканевых макрофагов.

При гемохроматозе у детей нарушается физиологический баланс железа. Этому способствует повышенное всасывание Fe в кишечнике, усиленное высвобождение вещества из макрофагов, чрезмерное ятрогенное поступление железосодержащих соединений. После предельного насыщения ферритина и гемосидерина железо начинает откладываться в органах: его содержание в печени возрастает в 50-100 раз, в сердце – в 5-25 раз, в почках, коже и селезенке – в 5 раз.

В патогенезе наследственных форм патологии главную роль играет отложение железа в печеночной паренхиме. Зачастую это сопровождается поражением поджелудочной железы, больших и малых слюнных желез. Приобретенные разновидности гемохроматоза у детей чаще проявляются значительными скоплениями Fe в селезенке и лимфатических узлах, тогда как другие паренхиматозные органы остаются интактными или повреждаются незначительно.

Приобретенный гемохроматоз не имеет общепринятой систематизации. По этиологии он делится на посттрансфузионный, алиментарный, метаболический и смешанный. В практической гематологии широко применяется классификация наследственного гемохроматоза у детей. При систематизации заболевания учитывают тип генетического дефекта и клинико-лабораторные особенности. По этим параметрам выделяют 4 типа перегрузки железом:

• I тип – аутосомно-рецессивная патология, которая вызвана точечными генными мутациями C282Y и H63D.
• II тип – аутосомно-рецессивное заболевание, возникающее при мутациях HAMP и HJV.
• III тип – редкий аутосомно-рецессивный вариант гемохроматоза у детей, развивающийся при генетической аномалии TFR2.
• IV тип – аутосомно-доминантная болезнь, обусловленная мутацией SLC40A1 и нарушениями функций ферропортина.

Осмотр ребенка с гемохроматозом

В развитии болезни выделяют 4 этапа. Первая клиническая стадия – латентное накопление железа, которое не сопровождается симптомами и лабораторными изменениями. Вторая стадия – бессимптомная, во время которой ребенок чувствует себя хорошо, но в анализах крови уже возникают патологические изменения: повышение уровня гемоглобина, избыток железа.

Третья клиническая стадия устанавливается при появлении первых признаков заболевания. Они представлены астеническим синдромом: повышенной утомляемостью, беспричинной слабостью, сонливостью, неустойчивостью настроения. Некоторые дети жалуются на дискомфорт в груди (в области сердца), боли в животе. У детей и подростков с гемохроматозом зачастую возникают нарушения ритма: суправентрикулярная тахикардия, экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада.

Четвертая клиническая стадия соответствует бронзовой или серовато-синюшной окраске кожи, множественному поражению органов-мишеней и развитию осложнений. Она чаще всего диагностируется у взрослых после 30-40 лет. У детей такая форма заболевания встречается крайне редко, поскольку гемохроматоз характеризуется медленным прогрессированием. Однако при тяжелой гемолитической анемии и ятрогенной перегрузке железом острые симптомы возникают даже в детском возрасте.

При избытке Fe в тканях начинаются процессы фиброза. Чаще всего страдает печень, паренхима которой замещается соединительной тканью, что со временем приводит к крупноузловому циррозу, гепатоцеллюлярной карциноме. Поражение ацинусов и островков поджелудочной железы чревато развитием панкреатита, сахарного диабета у 80% больных. Отложения железа в сердце в 20-30% случаев становятся причиной склерозирования сосудов, ишемической болезни, кардиомиопатии.

При гемохроматозе у детей ухудшается функционирование всех эндокринных желез, в результате чего возможна задержка роста и физического развития, нарушения интеллекта. В 1/3 случаев заболевание поражает гонады (яички у мальчиков, яичники у девочек), поэтому происходит задержка полового развития. Осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата встречаются у 25-50% детей и представлены артритом, артралгией, хондрокальцинозом.

На современном этапе развития медицины болезнь в основном диагностируют на второй-третьей стадии – при наличии лабораторных изменений и первых клинических признаков. Обследование детей с подозрением на гемохроматоз находится в компетенции детского гематолога. При физикальном осмотре патогномоничные признаки отсутствуют. Основную диагностическую информацию получают с помощью лабораторных методов, таких как:

• Диагностика обмена железа. При гемохроматозе общее содержание микроэлемента в сыворотке крови превышает 21,5 мкмоль/л, показатель ферритина составляет более 200 мкг/л, насыщение трансферрина – более 40%. Уровень общей железосвязывающей способности сыворотки снижается менее 40 мкмоль/л.
• Общие анализы крови. В гемограмме обнаруживают повышение количества эритроцитов и гемоглобина, возрастание гематокрита. Биохимическое исследование крови показывает признаки нарушения работы органов-мишеней: синдром цитолиза, диспротеинемию, гипербилирубинемию.
• Генетический анализ. Молекулярно-генетическое тестирование проводят для определения гетерозиготных и гомозиготных мутаций при наследственном гемохроматозе. Стандартный метод включает тестирование C282Y/H63D, а подтверждение болезни 2-4 типов в рутинной клинической практике не проводится.
• Анализ биоптатов. Биопсию печени назначают для уточнения диагноза при недостаточной информативности неинвазивных методов. В образце тканей, окрашенных реактивом Перлса, выявляют отложения гемосидерина. Также определяют количественное содержание Fe на единицу сухой массы.

Инструментальные методы диагностики имеют вспомогательное значение. Для исследования структуры органов-мишеней проводится УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Для оценки состояния печени выполняют эластографию, компьютерную томографию. Чтобы определить накопления железа на доклинической стадии, назначается магнитно-резонансная томография печени и сердца.

Дифференциальная диагностика

Симптомные формы гемохроматоза необходимо отличать от проявлений кожной порфирии, недостаточности коры надпочечников (болезни Аддисона), гепатолиенального фиброза (синдрома Банти). Дифференциальная диагностика с циррозами печени не имеет особого клинического значения в педиатрии, но может потребоваться при подозрении на врожденные гепатобилиарные аномалии, нарушения билирубинового обмена.

Исследование обмена железа

Консервативная терапия

Основной метод коррекции перегрузки железом – назначение хелаторов, которые связывают и выводят избыток микроэлемента. Своевременное начало терапии снижает токсические эффекты свободного Fe, препятствует развитию осложнений. Препараты применяют при гемохроматозе у детей старше 3 лет. Дозировку подбирают на основании исходных показателей обмена веществ. Учитывая возможный негативный эффект лекарства на рост тела, лечение проходит по постоянным врачебным контролем.

В качестве вспомогательного метода лечения рекомендуют диетотерапию. В рационе ребенка сокращают количество красного мяса, субпродуктов и других продуктов с высоким уровнем железа. Для обеспечения растущего организма всеми необходимыми нутриентами увеличивают долю растительного белка в рационе. Если гемохроматоз возникает как осложнение при лечении анемии и других болезней крови, необходима коррекция терапевтической схемы.

В детском возрасте гемохроматоз протекает бессимптомно или малосимптомно, поэтому при его своевременной диагностике прогноз благоприятный. Если болезнь не была выявлена на начальных стадиях, исход определяется тяжестью патологии органов-мишеней в последующие годы. Летальный исход у взрослых пациентов обусловлен полиорганной недостаточностью, гепатоцеллюлярной карциномой, диабетической комой.

Профилактика генетических форм болезни не разработана. Семьям с отягощенной наследственностью рекомендуется консультация врача-генетика при планировании беременности. Для профилактики приобретенного гемохроматоза необходимо своевременно выявлять и лечить предрасполагающие гематологические нарушения, правильно подбирать дозировки препаратов железа, избегать необоснованных гемотрансфузий у детей.