Гемимегалэнцефалия (Унилатеральная мегалэнцефалия)

Пороки развития центральной нервной системы (ЦНС) составляют 25% среди всех врожденных аномалий у детей. Значительную группу заболеваний представляют диспластические нарушения головного мозга, которые характеризуются его аномальными размерами и структурой. Один из вариантов – гемимегалэнцефалия, или унилатеральная мегалэнцефалия. Патология поражает детей обоего пола, занимает не более 1% от всех аномалий ЦНС. Гемимегалэнцефалия вызывает 0,1-0,3% фармакорезистентных форм эпилепсии, поэтому не теряет актуальности в практической педиатрии и детской неврологии.

Пороки развития нервной системы – сложная и не до конца изученная проблема, которая имеет мультифакториальную природу. За исключением случаев гемимегалэнцефалии, сопряженных с определенными генетическими синдромами, невозможно в точности определить причину внутриутробной патологии. К наиболее вероятным этиологическим факторам относят следующие:

• Отягощенная наследственность. Нарушение развития головного мозга встречается при туберозном склерозе, нейрофиброматозе I типа, синдроме Горлина, которые наследуются по аутосомно-доминантному типу. Патология также бывает при синдромах Коудена и Баннаяна-Райли-Рувалькаба, обусловленных мутацией в гене PTEN.
• Внутриутробные инфекции. Гемимегалэнцефалия возможна при заражении плода в первой половине беременности. Поражение структур ЦНС чаще всего вызывает цитомегаловирус, вирус краснухи, токсоплазмоз, ВИЧ-инфекция.
• Тератогенные внешние влияния. Формирование головного мозга нарушается под действием избытка ионизирующего излучения, при наличии вредных привычек у матери, при контакте с токсическими веществами на производстве. Негативное влияние оказывают лекарства: антибиотики, снотворные, антиконвульсанты.

Онтогенез головного мозга начинается с 3-4-й недели внутриутробного развития эмбриона. Он включает несколько последовательных этапов: дорсальную и вентральную индукцию, нейрональную и глиальную пролиферацию, нейрональную миграцию. Эти процессы происходят до 5-го месяца гестации включительно. С 6-го месяца начинается организация и миелинизация церебральных структур, которая продолжается даже после рождения ребенка.

Развитие гемимегалэнцефалии связывают с нарушениями пролиферации нервных и глиальных клеток, которая в норме происходит со 2-го по 5-й месяц беременности. В одной полусфере развитие происходит нормально, а в другой начинается чрезмерно активное деление клеток и увеличение их размеров. Патология затрагивает кору и подкорковые ядра, реже в процесс вовлекается мозжечок и стволовые структуры.

На микроскопическом уровне гемимегалэнцефалия характеризуется нарушениями миграции нейронов, патологической кортикальной организацией, нечеткой границей между белым и серым веществом. Зачастую определяют аномальные скопления нейронов (гетеротопии). В 50% случаев болезнь сопровождается гипертрофией глиальных клеток. Макроскопически определяется утолщение (пахигирия) или истончение (полимикрогирия) извилин коры.

Ребенок с гемимегалэнцефалией

Порок ЦНС нередко сопровождается внешними изменениями головы, которые видны сразу после рождения. У части детей определяют макроцефалию (увеличение размеров головы), макродонтию (большие зубы), увеличение одной половины головы и деформацию черт лица. Изредка обнаруживается эпидермальный невус, унилатеральнй гипомеланоз Ито. По особенностям клинической картины гемимегалэнцефалия бывает изолированной, синдромальной, тотальной.

Главный признак патологии – судорожные приступы. Для гемимегалэнцефалии характерно разнообразие эпилептических припадков: от миоклоний или отдельных движений (подергивание угла рта, моргание) до парциальных приступов с вторичной генерализацией. Зачастую определяется эволюция эпилептических проявлений от неонатальных судорог и жевательных автоматизмов до синдромов Отахара и Веста. К 3-4 годам у ребенка формируется хроническая парциальная эпилепсия.

Поражение ЦНС зачастую сопровождается нарушениями мышечной силы – парезом или параличом на контралатеральной стороне (противоположной от гемимегалэнцефалии). По мере роста ребенка проявляется задержка нервно-психического развития. Особенно страдают когнитивные функции и формирование речи. В дальнейшем у большинства пациентов диагностируют умственную отсталость разной степени тяжести.

Гемимегалэнцефалия, как и другие врожденные аномалии ЦНС, вызывает фармакорезистентный вариант эпилепсии. Поскольку болезнь не поддается эффективной коррекции, приступы возникают часто, сопровождаются потерей сознания, падениями и травмами. Наиболее грозным последствием патологии считается эпилептический статус, который иногда протекает в атипичной (бессудорожной) форме. Нарушения интеллектуального развития затрудняют обучение и социализацию больных.

Благодаря усовершенствованию пренатальных скринингов гемимегалэнцефалия обнаруживается с 18-20-й недели беременности. Изменение размеров и структуры головного мозга определяют при проведении планового или межскринингового УЗИ. Визуализация порока зависит от положения ребенка в момент исследования, количества околоплодных вод. Для подтверждения гемимегалэнцефалии проводится МРТ, по показаниям выполняется амниоцентез или кордоцентез для анализа кариотипа.

В постнатальном периоде обследованием ребенка с подозрением на гемимегалэнцефалию занимается детский невролог, к диагностике также привлекают врача-генетика. При физикальном осмотре определяется снижение мышечной силы на одной половине тела, диспропорция лицевого скелета, задержка формирования моторных и когнитивных навыков. В полную диагностическую программу входят такие методы исследования:

• Нейросонография. УЗИ головного мозга через большой родничок – скрининговый метод диагностики у младенцев первого года жизни. С помощью ультразвука определяют диспропорцию полушарий мозга, расширение желудочковой системы мозга с одной стороны. Эхосонография помогает исключить другие типы врожденных пороков, перинатальные патологии ЦНС.
• МРТ головного мозга. Магнитно-резонансная томография показывает увеличение размеров полушария мозга и смещение затылочной доли по отношению к срединной линии. На стороне поражения определяется расширенный боковой желудочек, в белом веществе видны множественные зоны нейрональной гетеротопии. При проведении МРТ в Т2-режиме получают гиперинтенсивный сигнал.
• Электроэнцефалография. У младенцев с гемимегалэнцефалией на ЭЭГ определяют асимметричный основной ритм, высокоамплитудные пики на пораженной стороне головного мозга. Характерна локальная или диффузная эпилептиформная активность в виде высоких острых волн на электроэнцефалограмме. У детей старшего возраста чаще всего обнаруживают низкоамплитудные спайки.

Дифференциальная диагностика

Гемимегалэнцефалию прежде всего дифференцируют с другими разновидностями пороков ЦНС: гидроцефалией, голопрозэнцефалией, лиссэнцефалией, фокальной корковой дисплазией. Необходимо исключить перинатальные поражения ЦНС: церебральную гипоксию, родовую травму, внутричерепные кровоизлияния различной локализации. При наличии экстраневрологических проявлений проводят дифференциальную диагностику с генными болезнями и хромосомными аномалиями.

Головной мозг при гемимегалэнцефалии

Консервативная терапия

Основная задача – контроль судорожных приступов. Лечение начинают с индивидуального подбора противоэпилептической медикаментозной терапии. У детей применяют препараты вальпроевой кислоты, карбамазепин, производные пирролидина. В дополнение к фармакотерапии показана кетогенная диета с повышенным содержанием жиров. Ее эффективность обусловлена противоэпилептической активностью кетонов, образующихся при метаболизме липидов.

Хирургическое лечение

Нейрохирургическая операция – метод выбора при неэффективности консервативной тактики. Кроме фармакорезистентной эпилепсии, показаниями к хирургическому вмешательству служат частые судороги в неонатальном периоде, полиморфные приступы, распространение эпилептиформных очагов на здоровую полусферу мозга. Основной тип операции – функциональная гемисферотомия, которая разобщает связь с пораженным полушарием.

Фармакотерапия эпилепсии недостаточно эффективна, а результативность хирургического лечения составляет около 85%, поэтому прогноз серьезный. У детей присутствуют стойкие когнитивные нарушения и другие неврологические дефициты, которые требуют пожизненной реабилитации, создания комфортной среды проживания. При правильном подборе терапии и ухода удается повысить качество жизни пациента. Ввиду неясности этиопатогенеза профилактика не разработана.