Врожденный хламидиоз

Хламидиоз – широко распространенная инфекция из группы ИППП, которая у женщин зачастую протекает бессимптомно. Носительство хламидий наблюдается в среднем у 10-15% беременных и у 30% пациенток из группы повышенного риска. Вероятность передачи инфекции ребенку во время беременности или в родах составляет 60-70%. Если заражение происходит внутриутробно, у младенца развивается опасный симптомокомплекс врожденного хламидиоза. Высокая актуальность проблемы в практической неонатологии и акушерстве обусловлена мультисистемным характером поражения и тяжелыми постнатальными проявлениями.

Врожденный хламидиоз у новорожденных вызван возбудителем Chlamydia trachomatis. Хламидии – это грамотрицательные шаровидные бактерии, которые относятся к облигатным внутриклеточным паразитам и не способны существовать во внеклеточном пространстве. Генетический материал патогена хранится в ДНК и РНК. Хламидии имеют особую клеточную стенку, которая состоит из двух цитоплазматических мембран, но не содержит мурамовую кислоту как у других бактерий.

Возбудители хламидиоза отличаются по антигенному составу за счет липополисахаридов на внутренней мембране и белков наружной мембраны. К факторам патогенности бактерий относят адгезивные поверхностные пептиды, эндотоксин, термостабильный антиген, механизм, препятствующий разрушению клетки лизосомами. При этом возбудители не имеют системы цитохромов и не способны синтезировать АТФ, поэтому являются «энергетическими паразитами».

Эпидемиология

Существует два варианта передачи инфекции плоду во время беременности. Чаще встречается восходящий путь инфицирования – распространение патогена из влагалища в полость матки и его проникновение в околоплодные воды. При трансплацентарном (гематогенном) способе заражения инфекция проникает в организм плода через сосуды пуповины. Второй способ сопряжен с более тяжелым течением заболевания, генерализованным поражением внутренних органов.

При врожденном хламидиозе реализуется классический цикл развития бактерий, который состоит из чередования двух форм. Первая из них – элементарное тельце, которое способно функционировать вне клетки и участвует в передаче инфекции от матери к ребенку. Вторая – ретикулярное тельце, которое существует внутри клетки и активно размножается, поддерживая инфекционный процесс.

На первом этапе происходит фиксация элементарных телец и их проникновение в клетки путем эндоцитоза. В течение 15-18 часов бактерии реорганизуются и превращаются в вегетативную ретикулярную форму. Патогены начинают размножаться, формируют внутриклеточные включения (тельца Провачека) в цитоплазматических пузырьках. Полный цикл происходит за 48-72 часа и завершается разрушением клетки, но при неблагоприятных для бактерии условиях процесс замедляется.

Особенности патогенеза определяются способом инфицирования и периодом гестации, во время которого произошел контакт плода с возбудителем. Заражение в периоде эмбриогенеза вызывает несовместимые с жизнью пороки развития, которые приводят к выкидышу. Если патологическое состояние развивается в первые недели гестации, женщина зачастую даже не знает о факте беременности.

Врожденный хламидиоз в раннем фетальном периоде характеризуется инфекционно-воспалительным процессом с преобладанием фиброзно-склеротического компонента. Разрастание соединительной ткани вызывает деформацию внутренних органов, нарушает функционирование плаценты. Если заражение хламидиями происходит в позднем фетальном периоде, возникает типичное для ВУИ воспалительное поражение разных органов и систем.

Хламидийный конъюнктивит у новорожденного

При внутриутробном заражении нарушения проявляются еще во время беременности. У женщин зачастую развивается ранний и поздний гестоз, угроза прерывания, признаки вульвита и кольпита. Каждый третий случай врожденного хламидиоза представлен преждевременными родами. Инфекция становится причиной хронического плацентита, вызывает фетоплацентарную недостаточность, внутриутробную гипоксию и задержку развития плода (ЗВУР).

У инфицированных младенцев с первых часов после рождения присутствуют неспецифические признаки поражения ЦНС. Они представлены мышечной гипотонией, вялыми рефлексами, отсутствием типичной флексорной позы со сгибанием ручек и ножек. Нередко наблюдается спонтанный тремор конечностей и подбородка, судорожный синдром. Новорожденный находится в состоянии нервной возбудимости или наоборот имеет признаки угнетения сознания.

Специфические признаки врожденного хламидиоза в большинстве случаев развиваются в позднем неонатальном периоде – с 7-го по 28-й день жизни младенца. Патогномоничный признак заражения хламидиями – конъюнктивит. Заболевание проявляется краснотой и сильным отеком век, слизисто-гнойным отделяемым, которое склеивает ресницы и затрудняет открывание глаз. У 22% детей конъюнктивит сопровождается инфекциями мочевыводящих путей.

У 5-20% детей с хламидиозом спустя 2-6 недель после родов развивается пневмония. Она проявляется одышкой, кряхтящим дыханием, приступообразным сухим кашлем. Во время кашля лицо младенца краснеет, вокруг рта появляется синюшная окраска. Зачастую приступ сопровождается рвотой. При этом общее состояние остается удовлетворительным, симптомы интоксикации выражены слабо, в отличие от других видов пневмоний.

Хламидийная инфекция чревата развитием плеврита, эмпиемы плевры, острой дыхательной недостаточности. Поражение других органов представлено бронхитом, отитом, назофарингитом, миокардитом. При системном характере болезни возможен ДВС-синдром, почечная и печеночная недостаточность. Наиболее тяжело протекает хламидиоз с органическим поражением ЦНС в виде серозного менингита, менингоэнцефалита, субарахноидального кровоизлияния.

Кроме специфических органных поражений, врожденный хламидиоз вызывает затяжную неонатальную желтуху, отечный и геморрагический синдром. У детей с таким диагнозом наблюдается значительная транзиторная потеря массы тела (более 10% от исходного значения) и замедленное восстановление веса. У 11-19% младенцев развивается дисбиоз кишечника, который проявляется диареей, гипотрофией, полигиповитаминозами.

Обследование младенцев с врожденным хламидиозом находится в компетенции врача-неонатолога или педиатра. По показаниям к консультации привлекают детского офтальмолога, пульмонолога. Диагностика начинается с детального изучения анамнеза беременности и родов, полного физикального осмотра ребенка. Правильная постановка диагноза по клинической картине возможна только в 10% случаев, поэтому решающую роль играют такие методы исследования:

• Инструментальные методы. При подозрении на пневмонию проводится рентгенография легких, по результатам которой определяют полисегментарную инфильтрацию, усиление легочного рисунка. У 30% детей обнаруживают интерстициальные изменения в легких. Неврологические нарушения требуют проведения нейросонографии, КТ или МРТ головного мозга.
• Микробиологическая диагностика. Диагноз подтверждают при культуральном исследовании (бакпосеве), выявлении хламидий методом ПЦР на мазках со слизистых оболочек глаз, зева, половых органов и ануса. Для определения типичных хламидийных включений в клетках используют микроскопический метод. Для отслеживания динамики титра антител IgG и IgM проводят серологические реакции.
• Базовые лабораторные анализы. В гемограмме обнаруживают небольшой лейкоцитоз и повышение СОЭ до 30-50 мм/час в острой фазе болезни. Спустя 2-3 недели в клиническом анализе крови определяют эозинофилию. При биохимическом исследовании крови выявляют повышение уровня С-реактивного белка, изменение почечных проб при тяжелом варианте болезни.

Дифференциальная диагностика

Врожденный хламидиоз необходимо дифференцировать с другими внутриутробными инфекциями TORCH-комплекса: токсоплазмозом, краснухой, цитомегаловирусной инфекцией, герпетической инфекцией, вызванной вирусами простого герпеса. Необходимо исключить врожденную ветряную оспу, сифилис, гепатиты B и C. Несмотря на различия возбудителей, ВУИ имеют сходную клиническую картину, поэтому все они включаются в круг диагностического поиска.

Дифференциальная диагностика врожденного хламидиоза также проводится с другими инфекциями: гонококковой бленнореей, неонатальным сепсисом, который вызван стрептококками, кишечной палочкой, клебсиеллой. При нетипичной клинической картине следует исключить неинфекционную патологию новорожденных: генетически обусловленные метаболические синдромы, хромосомные болезни, респираторный дистресс-синдром.

ПЦР-тест на хламидиоз

Детям до 6 месяцев с подозрением на врожденную хламидийную инфекцию требуется госпитализация. Основу лечения составляет этиотропная антибактериальная терапия, которую назначают длительными курсами (14-21 день). Препаратами выбора в педиатрии признаны антибиотики группы макролидов, которые применяются парентерально или перорально в виде суспензии. При хламидийном конъюнктивите используются глазные мази с антибактериальными препаратами.

Патогенетическая и поддерживающая терапия подбирается индивидуально с учетом клинических проявлений. Для детоксикации и регидратации используют инфузии глюкозо-солевых растворов под контролем диуреза. При тяжелом течении пневмонии изредка назначают короткие курсы глюкокортикостероидов. Для коррекции дыхательных нарушений используются муколитики, бронхолитики, массаж грудной клетки, физиотерапию.

У большинства детей врожденный хламидиоз завершается выздоровлением, однако для полного излечения может потребоваться несколько месяцев. Отдаленный прогноз зависит от наличия признаков ЗВУР, сопутствующих пороков развития. При неадекватной терапии и затяжном течении болезни возможен пневмофиброз, задержка психомоторного развития. Для профилактики болезни необходим скрининг беременных на хламидиоз и проведение антибиотикотерапии разрешенными препаратами.