ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные расстройства

ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные расстройства (ВАНР) разной степени выраженности диагностируются у 50-69% пациентов с ВИЧ-инфекцией. Половина всех случаев приходится на бессимптомные изменения познавательной сферы, при которых отсутствуют явные затруднения повседневного функционирования и эффективны методы коррекции. Примерно у 15-25% больных выявляются легкие когнитивные расстройства, у 1-2% – выраженные нарушения. ВАНР более подвержены пожилые люди старше 60 лет.

ВАНР развиваются вследствие вирусного поражения центральной нервной системы, в частности – отделов головного мозга, ответственных за когнитивные функции. И все же нарушение познавательной деятельности диагностируется не у всех людей с ВИЧ-инфекцией. Выделен ряд неспецифических факторов риска:

• Сопутствующие заболевания. Усиление иммуносупрессии, наличие сопутствующих патологий, например, коинфицирование гепатитом С, повышают вероятность тяжелых поражений мозга и как следствие – когнитивного снижения.
• Употребление ПАВ. Пациенты с наркоманией, алкоголизмом, эпизодическим употреблением психоактивных веществ имеют предрасположенность к интеллектуальным и психоэмоциональным нарушениям.
• Пожилой возраст. Из-за возрастных изменений в работе ЦНС, снижения способности нейронов к восстановлению вирусная нагрузка оказывается более выраженной. Возрастает риск ухудшения познавательных процессов.
• Низкий когнитивный резерв. Если у мозга низкая способность создавать новые нейронные связи при повреждении старых, то вероятность дефицита интеллектуальных функций при ВИЧ-инфекции выше. Повышение когнитивного резерва достигается путем тренировки познавательных процессов посредством регулярных умственных нагрузок.
• Позднее начало лечения. По некоторым данным, важное значение имеет время начала противовирусной терапии: чем раньше проведена диагностика и назначены препараты, тем меньше риск нейрокогнитивных расстройств.

ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные расстройства развиваются в результате мозговых нарушений, спровоцированных инфекцией. Предположительно вирус иммунодефицита преодолевает гематоэнцефалический барьер с инфицированными моноцитами и лимфоцитами, а затем поражает клетки головного мозга. Первоочередными мишенями становятся микроглия и периваскулярные макрофаги. Пораженные вирусом клетки производят медиаторы воспаления, что приводит к разрушению клеточных контактов.

Таким образом, патоморфолгическим субстратом нейрокогнитивных расстройств является энцефалит – воспаление головного мозга, сопровождающееся разрушением нервных тканей. При ВИЧ-ассоциированной деменции выявляется корковая атрофия. В ходе исследований была обнаружена связь между диффузным поражением белого вещества и когнитивными нарушениями.

Изменения в скорлупе вызывают снижение зрительной, словарной и рабочей памяти, общее снижение познавательной деятельности. Выявлена связь между повреждением белого вещества валика мозолистого тела и скоростью движений, степенью деменции. Также у ВИЧ-инфицированных пациентов с когнитивным снижением диагностируются патологические изменения в височной и задней области, в лобной доле, внутренней капсуле, базальных ганглиях.

ВАНР подразделяются на четыре группы в зависимости от выраженности симптомов. Некоторые исследователи предлагают использовать еще одну дополнительную стадию – «в состоянии ремиссии», так как при легких нарушениях проявления лабильны и порой не обнаруживаются при нейропсихологическом обследовании. В основной классификации ВИЧ-ассоциированные нарушения познавательной сферы подразделяются на несколько стадий:

1. Бессимптомные нейрокогнитивные расстройства. БНР не выявляются в быту или на работе, но становятся заметны при нейропсихологическом тестировании. Диагноз подтверждается при снижении двух и более функциональных областей.
2. Легкие нейрокогнитивные расстройства. Результаты тестирования такие же, как и при БНР. В повседневной деятельности возникают трудности. Больной жалуется, что стал хуже соображать, снизилась работоспособность и/или социальная активность.
3. Выраженные нейрокогнитивные расстройства. При обследовании обнаруживается снижение в нескольких функциональных областях. ВНР заметно ухудшают повседневную жизнь, делают человека неработоспособным, нуждающимся в посторонней помощи в быту.
4. ВИЧ-ассоциированная деменция. Интеллектуальные и социальные навыки на рудиментарном уровне, речь значительно нарушена или отсутствует. Пациент инвалидизирован, нуждается в постоянном уходе.

Когнитивные нарушения при ВИЧ

Нейрокогнитивный дефицит при ВИЧ-инфекции проявляется нарушением исполнительной функции. Ухудшаются мыслительные процессы, которые помогают организовывать поведение: планировать, выбирать приоритеты, принимать решения, распределять время и силы. Поэтому больные становятся неорганизованными, импульсивными, склонными к принятию рискованных решений. Они могут долго заниматься малозначимыми задачами, забывая о важных делах. Мышление становится более конкретным и менее гибким, появляются трудности при необходимости абстрагироваться от ситуации, перейти от частного к общему. Затруднено решение новых, ранее не встречавшихся проблем.

При умеренном когнитивном дефиците страдает эпизодическая память. Больные не могут вспомнить события своей жизни, затрудняются, когда нужно использовать недавно изученный материал. Свободное припоминание страдает в большей степени, чем воспроизведение целенаправленно заучиваемого материала. Речевая функция начинает распадаться с ухудшения узнавания слов и букв. Затем утрачивается память на редко употребляемые понятия, а при более тяжелом расстройстве в словарном запасе сохраняются только простые, ежедневно используемые речевые конструкции.

Ухудшение внимания проявляется рассеянностью, быстрой отвлекаемостью. Параллельно интеллектуальному снижению развиваются эмоционально-волевые расстройства: снижается мотивация вплоть до полной безынициативности, человек отстраняется от общества, становится эмоционально холодным, подавленным. Он утрачивает способность распоряжаться деньгами и планировать, организовывать свою жизнь. На поздних стадиях когнитивного дефицита нарушается моторика и походка.

ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные расстройства снижают качество и продолжительность жизни, делают неустойчивой мотивацию к терапии и соблюдение лечебного режима, что способствует прогрессированию инфекции и развитию осложнений. Пациенты испытывают трудности при выполнении ежедневных рутинных действий. Снижение профессиональных возможностей приводит к потере работы, к нетрудоспособности. Формируется социальная дезадаптация. Больные с ВИЧ-ассоциированной деменцией полностью утрачивают самостоятельность, нуждаются в ежедневном уходе, имеют повышенный риск летального исхода.

Важная задача для врачей-инфекционистов – раннее выявление ВИЧ-ассоциированных нейрокогнитивных расстройств. Поэтому всем пациентам с вирусом иммунодефицита проводится оценка познавательных функций в рамках скрининга. Обследование целесообразно выполнять в первые полгода после постановки основного диагноза. Такой подход позволяет обнаружить бессимптомный и легкий когнитивный дефицит, подобрать оптимальную схему терапии и регулярно проводить оценку динамики показателей. В рамках скринингового обследования используются:

• Экспресс-опрос. Пациент отвечает на 4 вопроса: о трудностях в выполнении повседневных и профессиональных задач, о подавленности настроения, о проблемах при засыпании, об усталости в течение дня. Если хотя бы один из симптомов присутствует более 3 месяцев, то проводится дальнейшая диагностика. Если все ответы отрицательные, то опрос повторяется через год.
• Тест IHDS. Международная шкала оценки ВИЧ-деменции состоит из блоков для оценки памяти и скорости движений (психомоторной функции). Максимальное количество баллов – 12. Если итоговый результат меньше или равен 10, то пациента направляют на комплексную диагностику состояния познавательной сферы. При 11-12 баллах рекомендован повторный скрининг через 12 месяцев.

Если на этапе скрининга у пациента выявлены признаки когнитивного снижения, то его направляют на углубленное комплексное обследование. В процессе постановки диагноза принимает участие врач-невролог, психиатр, нейропсихолог, врач функциональной диагностики. Выполняются следующие процедуры:

1. Обследование у невролога. Врач проводит опрос и осмотр: оценивает особенности функционирования нервной системы, выявляет имеющиеся признаки патологии, определяет вероятность когнитивного дефицита вследствие поражения ЦНС. Диагностика двигательной сферы необходима для дальнейшего определения причин психомоторных нарушений.
2. Консультация психиатра. Врач проводит дифференциальную диагностику с депрессией, в ходе клинического собеседования оценивает особенности интеллектуальных функций, выявляет признаки органического поражения мозга, факторы риска развития познавательного дефицита. Проводится первичная клинико-психиатрическая оценка жалоб на когнитивную и аффективную сферу.
3. Нейропсихологическое обследование. Медицинский психолог предлагает пациенту батарею тестов, нацеленных на оценку речевой беглости, исполнительных функций, скорости восприятия информации, внимания и рабочей памяти, вербального и визуального обучения, слухоречевой и зрительной памяти, темпа протекания психических процессов, двигательных навыков. Исследуются также параметры импульсивности, внимания и сенсорной скорости движений.
4. Церебральная МРТ. Магнитно-резонансная томография головного мозга проводится с целью дифференциальной диагностики, а также при наличии очаговой неврологической симптоматики, при прогрессировании психоневрологических отклонений несмотря на корректную терапию. Результаты обследования позволяют оценить локализацию и степень поражения ЦНС.

Диагностика ВИЧ-энцефалопатии

По результатам диагностики составляется индивидуальный нейрокогнитивный профиль. На его основе определяются цели, составляется стратегия лечения и реабилитации. Всем пациентам с ВИЧ-ассоциированными нейрокогнитивными расстройствами, независимо от стадии болезни и количества CD4-лимфоцитов, назначается антиретровирусная терапия, предполагающая одновременный прием нескольких препаратов.

При составлении схемы лечения приоритетными являются лекарственные средства, легко проникающие в спинномозговую жидкость, с доказанной высокой краткосрочной эффективностью воздействия на познавательные функции и/или снижения вирусной нагрузки. К таким препаратам относятся нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), бустированные ингибиторы протеазы (ИП), ненуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), ингибиторы интегразы (ИИ).

Пациентам с бессимптомными и легкими проявлениями ВАНР рекомендована нейрореабилитация. Она представляет собой комплекс мероприятий, нацеленных на компенсацию выявленных нарушений. Это позволяет больному сохранять привычный уровень повседневной активности и трудоспособности при условии отсутствия прогрессирования симптомов. В ходе занятий начинают использоваться относительно сохранные автоматические функции, такие как механическая память, базовое внимание, процедурное обучение. Они компенсируют дефицит стратегических процессов, способствуя тем самым улучшению общего функционирования.

При своевременном начале лечебных мероприятий удается достичь стабилизации когнитивной сферы пациентов. Наиболее благополучный прогноз – остановка прогрессирования интеллектуального дефицита, а в случае легкой формы возможна ремиссия. Профилактические меры не разработаны, так как все выявленные факторы риска, как правило, имеют место еще до постановки диагноза ВИЧ-инфекции.