Вирус Коксаки у детей

Энтеровирусы типа Коксаки были впервые описаны в 1948 году американскими исследователями Г. Даллдорфом и Г. Сиклз. Новый тип возбудителя был выделен из испражнений больного ребенка в городе Коксаки, поэтому вирус получил такое название. В современной педиатрии вирусы Коксаки составляют 16-24% всех энтеровирусных инфекций. Они преимущественно встречаются у детей младше 10 лет, причем мальчики болеют чаще девочек. Наиболее тяжелые формы заболевания характерны для младенцев первых 12 месяцев жизни.

Вирусы Коксаки принадлежат к семейству пикорнавирусов – мелких вирусных частиц, которые в качестве генетического материала содержат молекулу РНК. В настоящий момент известно 23 серотипа Коксаки А и 6 серотипов Коксаки В. Они включены в состав видов Enterovirus A (субтип Coxsackie A virus), Enterovirus B (субтип Coxsackie B virus), Enterovirus C (субтип Coxsackie A virus). Микроорганизмы различаются по антигенному составу, особенностям патогенеза и размножения в клетках хозяина.

Единственный источник вирусов Коксаки – человек. Уровень контагиозности инфекции достигает 95%. Передача возбудителя возможна как от больного с клиническими проявлениями инфекции, так и от бессимптомного носителя. Второй вариант имеет большое эпидемическое значение, поскольку у 75% зараженных детей нет никаких признаков заболевания. В практической педиатрии и инфектологии описаны следующие механизмы передачи вирусов:

• Фекально-оральный. Основной способ распространения вирусов Коксаки в детской популяции, который реализуется через зараженные продукты питания и воду, немытые руки, загрязненные игрушки и предметы обихода.
• Воздушно-капельный. Редкий вариант инфицирования, при котором вирусные частицы попадают на поверхность носоглотки с каплями слизи, после чего перемещаются в ротоглотку, заглатываются и проникают в кишечник.
• Вертикальный. Передача вируса Коксаки ребенку от матери, которая во время беременности перенесла острое энтеровирусное заболевание или имеет хроническую персистирующую форму инфекции.

В механизме развития заболеваний, вызванных вирусом Коксаки у детей, выделяют 4 последовательных стадии: энтеральную, лимфогенную, гематогенную, полиорганную. Инфекция начинается с фиксации патогена на слизистой оболочке носоглотки, ротоглотки и тонкого кишечника. В эпителиальных клетках и лимфоидных фолликулах происходит первичное размножение возбудителя, после чего он проникает в кровеносное русло и вызывает вирусемию.

С током крови вирусы Коксаки достигают разных органов и тканей. Чаще всего они поражают лимфатические узлы, паренхиму печени и селезенки, сердечную мышцу. При недостаточном уровне вируснейтрализующих антител возбудители способны проникать через гематоэнцефалический барьер и поражать структуры центральной нервной системы. Патогены попадают в головной мозг через эндотелий мелких сосудов или по периферическим нервам.

Для вирусов Коксаки характерна высокая изменчивость серотипов и клинической картины заболевания. Один и тот же вид возбудителя способен вызывать разные по локализации и степени тяжести инфекции, и наоборот – разные представители энтеровирусов зачастую имеют сходные симптомы. В современной медицине энтеровирусные инфекции условно подразделяют на две группы:

• Легкие. Около 90% случаев приходится на энтеровирусную лихорадку («летний грипп»), герпангину, вирусную пузырчатку полости рта и конечностей (синдром «рука-нога-рот»). К группе легких заболеваний также относят гастроэнтерит, конъюнктивит, увеит, эпидемическую миалгию.
• Тяжелые. В этой категории находятся редко встречающиеся болезни, которые поражают внутренние органы. Вирус Коксаки А способен вызывать асептический серозный менингит и энцефалит, вирус Коксаки В – миокардит, перикардит, плеврит, гепатит и панкреатит.

Инфекция, вызванная вирусом Коксаки

Инкубационный период продолжается от 2 до 14 суток и в среднем составляет 1 неделю. Клинические проявления определяются формой заболевания. При энтеровирусной лихорадке на первый план выходит повышение температуры тела, которое иногда сопровождается тошнотой, диареей, легкими респираторными симптомами. При инфекции «рука-нога-рот» лихорадка дополняется высыпаниями на коже соответствующих участков тела. При герпангине сыпь локализована в ротовой полости.

Вирусы Коксаки зачастую поражают глаза, вызывая острую боль, нарушение четкости зрения, покраснение конъюнктивы и точечные кровоизлияния. При эпидемической миалгии у детей возникает фебрильная лихорадка и приступы сильных болей в области живота, которые напоминают хирургическую патологию. Спазмы длятся 15-30 минут, усиливаются при глубоких вдохах и движение тела. Вышеназванные легкие формы инфекции разрешаются в течение 3-5 суток без осложнений.

Менингит при инфекции Коксаки сопровождается неспецифическими симптомами: лихорадкой, сильной головной болью, повторной рвотой. У ребенка определяется снижение брюшных рефлексов, ригидность затылочных мышц и другие менингеальные знаки. При миокардите наблюдается слабость, одышка, дискомфортные ощущения в грудной клетке. Гепатит проявляется высокой температурой, болями в животе, увеличением размеров печени.

Вирусы Коксаки представляют наибольшую опасность для новорожденных, детей с первичными иммунодефицитами, врожденной ВИЧ-инфекцией, онкопатологией системы крови. Одна из самых тяжелых форм болезни – энцефаломиокардит новорожденных, при котором показатель летальности достигает 70%. В литературе описаны случаи развития инсулинозависимого сахарного диабета у детей после перенесенного вирусного панкреатита.

При поражении нервной системы возможно осложнение в виде энтеровирусного энцефалита – воспаления вещества головного мозга. В тяжелых случаях болезнь проявляется стволовыми симптомами, нарушениями жизненно важных функций, вегетативными расстройствами. В такой клинической ситуации уровень смертности составляет 10-25%. В редких случаях инфекция Коксаки вызывает вялые параличи, которые напоминают полиомиелит.

Пациенту с признаками вирусного заболевания требуется консультация педиатра или детского инфекциониста. На первичном приеме проводится детализация жалоб, выявление недавних контактов с больными детьми или взрослыми, уточнение вакцинального статуса. Результаты физикального осмотра определяются клинической формой инфекции. Ввиду полиморфизма симптоматики для постановки диагноза потребуются такие методы исследования:

• Инструментальная диагностика. Для оценки состояния органов живота проводится стандартное УЗИ брюшной полости. При подозрении на миокардит назначают УЗИ сердца и ЭКГ. Неврологические симптомы инфекции Коксаки – показание к проведению КТ или МРТ головного мозга, люмбальной пункции.
• Серологические реакции. Исследование на иммуноглобулины класса M помогает определить острую или недавно перенесенную инфекцию. Диагностическое значение имеют повторные положительные результаты исследования, которое проводится дважды с интервалом в 2-3 недели.
• Полимеразная цепная реакция. ПЦР – основной способ подтверждения диагноза, который показывает чувствительность свыше 95% и специфичность 100%. Для обнаружения энтеровирусов Коксаки у детей используют образцы крови, ликвора, плевральной жидкости.
• Дополнительные лабораторные анализы. В результатах гемограммы обнаруживают лейкоцитоз с небольшим сдвигом влево, повышение СОЭ. Биохимия крови показывает признаки поражения печени (гипербилирубинемия, синдром цитолиза) и поджелудочной железы (повышение амилазы). При тяжелой инфекции в общем анализе мочи выявляют цилиндрурию, альбуминурию.

Дифференциальная диагностика

Болезнь Коксаки следует отличать от других инфекционных заболеваний, сопровождающихся экзантемой: кори, краснухи, скарлатины, псевдотуберкулеза. Менингеальный синдром требует дифференциальной диагностики с другими серозными менингитами, которые вызваны герпесвирусами, вирусами эпидемического паротита, кори и гриппа, микобактерией туберкулеза. Эпидемическую миалгию дифференцируют с острым аппендицитом, брюшным тифом, лептоспирозом, токсоплазмозом.

Анализ на антитела к вирусу Коксаки

Этиотропная терапия инфекции отсутствует. В педиатрии применяют симптоматическое лечение, которое облегчает клинические проявления болезни и снижает риск развития осложнений. Для профилактики обезвоживания показана оральная регидратация, причем при высыпаниях в полости рта предпочтительнее давать ребенку прохладные жидкости. При фебрильной лихорадке и болевом синдроме используют препараты из группы НПВС. Сыпь на коже не нуждается в специальной обработке.

Легкие проявления вируса Коксаки у детей лечатся в амбулаторных условиях. Госпитализация показана пациентам с подозрением на миокардит, менингит и другие виды поражения внутренних органов. По показаниям для лечения тяжелых инфекций применяют альфа-интерфероны, индукторы интерферона, внутривенные иммуноглобулины. В редких случаях требуется перевод на ИВЛ, проведение гормональной терапии и назначение сосудистых препаратов.

При заражении вирусом Коксаки у детей прогноз благоприятный, поскольку 97-99% заболеваний протекают бессимптомно или в легкой форме. После перенесенной болезни формируется пожизненный типоспецифический иммунитет. Вакцина против энтеровирусов Коксаки не разработана, поэтому проводятся стандартные меры профилактики инфекций с фекально-оральным путем передачи. Естественное вскармливание обеспечивает защиту грудничков, поскольку в молоке присутствуют IgA.